李 艷

成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川成都 610000

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。高齡初產(chǎn)婦（＞35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群，多次分娩、刮宮、子宮手術(shù)史等是高危因素[1]。影響前置胎盤晚孕期大出血的原因十分復(fù)雜，出血時間難以預(yù)測，所以臨床中需要積累大量經(jīng)驗并掌握相應(yīng)的緊急處理方法，以保證孕婦安全，降低新生兒死亡率。本文總結(jié)了我院晚孕期前置胎盤大出血的臨床處理方法，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年1月～2009年12月門診收治的前置胎盤出血病例158例，孕周28～42周，其中28～32周21例，33～37周 113例，38～42周 24例；孕產(chǎn)次 1～7次；入院時估計出血量在 5～1 800 ml。

1.2 診斷標準

根據(jù)前置胎盤分類標準[1]，完全性前置胎盤73例，占46.20%；部分性前置胎盤59例，占37.34%；邊緣性前置胎盤26例，占16.46%?；颊呔谌焉锿砥诨蚺R產(chǎn)時突然發(fā)生無任何原因無腹痛性反復(fù)發(fā)作的陰道流血，經(jīng)陰道檢查及B超測定胎盤距宮頸內(nèi)口的位置確立診斷，分娩后胎盤檢查結(jié)果所證實。見表1。

表1 前置胎盤孕產(chǎn)次出血時間與出血量

1.3 治療方法

期待療法78例。入院檢查胎兒存活，孕期≤36周，陰道流血量較少，患者身體及精神狀態(tài)較好，進行絕對臥床休息，采用左側(cè)臥位，改善子宮胎盤血液循環(huán)；睡眠不好者給予鎮(zhèn)靜劑：地西泮2.5 mg，口服，3次/d，或2.5 mg睡前服；每日吸氧3次，每次30 min。前置胎盤出血是由于子宮下段伸長與附著的胎盤發(fā)生錯位而引起，所以宮縮時加重錯位，應(yīng)用宮縮抑制劑非常必要。硫酸鎂，首次負荷量4 g，用25%硫酸鎂16 ml加入到5%葡萄糖液20 ml中靜脈緩慢推注，以后用25%硫酸鎂40 ml加入到5%葡萄糖液500 ml中，以每小時1～2 g速度靜脈滴注，維持硫酸鎂靜滴直到宮縮≤1次/h，陰道流血消失，減慢硫酸鎂滴速至最小維持量，病情穩(wěn)定24 h后停藥，每日總量不超過30 g。用藥過程中注意呼吸不得少于16次/min，24 h尿量不少于600 ml，膝反射存在。流血時間＞3 d者給予抗生素（青霉素、頭孢菌素）預(yù)防感染，碘伏擦洗外陰，2 次/d。胎齡＜34 周給予地塞米松 5 mg，肌注，2次/d，連續(xù)2 d，促進胎肺成熟，情況緊急時，靜推地塞米松10 mg或羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10 mg。在保證孕婦安全的前提下，期待治療至36周，各項指標均說明胎兒達到成熟狀態(tài)，可適時剖宮產(chǎn)，中央型前置胎盤孕36周后計劃終止妊娠，部分性或邊緣性前置胎盤孕37周后計劃終止妊娠。若孕婦反復(fù)出血或單次出血≥200 ml甚至休克者，無論胎兒成熟與否，均行剖宮產(chǎn)。期待治療過程中有胎兒窘迫征象時也應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。延長胎齡最短4 d，最長42 d。

1.3.1 入院后即行剖宮產(chǎn)67例 入院時中央性前置胎盤入院時孕周≥36周，部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤入院時孕周≥37周，或患者持續(xù)大量陰道流血超過200 ml，不論孕周大小及時剖宮產(chǎn)。其中39例孕周≤36周，28例孕周＞36周，在術(shù)前準備、必要時抗休克等同時，急診床旁B超胎盤定位，急診手術(shù)。

1.3.2 陰道試產(chǎn)13例 入院B超測定胎盤距宮頸內(nèi)口的位置診斷為邊緣性前置胎盤，患者流血少、枕先露、已臨產(chǎn)、估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩，陰道檢查后無誤，先行人工破膜，破膜后胎頭下降壓迫胎盤止血，但在試產(chǎn)中有2例陰道流血多，胎先露部下降不理想，改行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

本組病例共行剖宮產(chǎn)術(shù)147例（93.04%），陰道分娩11例（6.96%）。終止妊娠的時間28～42周，158例中1例死胎（未產(chǎn)前檢查，中央性前置胎盤，經(jīng)產(chǎn)婦，入院即陰道流血1 800 ml，胎死宮內(nèi)），新生兒窒息7例（重度窒息1例），其余新生兒預(yù)后均良好。2例因產(chǎn)后大出血切除子宮（其中1例為胎盤植入），其余均母嬰安全。

3 討論

前置胎盤的發(fā)病率國外報道為0.5%，國內(nèi)報道為0.24%～1.57%[1]，其大出血多發(fā)生于妊娠晚期，會增加分娩過程中和產(chǎn)后大出血的幾率，嚴重威脅產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤大出血的主要手段，它能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩和制止出血。正確掌握剖宮產(chǎn)指征、加強圍生期保健是提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要措施[2]。術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤。剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血可采用按摩子宮及使用宮縮劑促進子宮收縮、B-Lynch縫合、下段出血創(chuàng)面局部縫合止血和宮腔紗條填塞壓迫等方法[3]。本組危急患者（累計出血總量≥500 ml）均在末次出血入院后1 h內(nèi)迅速完成剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備、輸血輸液、麻醉及剖宮取胎，有效提高了手術(shù)成功率。

前置胎盤與子宮內(nèi)膜病變、胎盤面積過大、胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩等相關(guān)，而導(dǎo)致這些情況的相關(guān)因素多種多樣，目前已確定的包括高齡孕婦、分娩次數(shù)多、既往有剖宮史、有自然流產(chǎn)史或人工流產(chǎn)及引產(chǎn)史、吸煙等[4-5]。據(jù)統(tǒng)計：人工流產(chǎn)使前置胎盤的發(fā)生率增加7～15倍，有剖宮產(chǎn)較無剖宮產(chǎn)史增加3～6倍[6]，且34歲以上的孕婦前置胎盤發(fā)生的危險是20歲以下孕婦的3倍[7]。故育齡婦女要做好計劃生育工作，避免不必要的刮宮，如人工流產(chǎn)術(shù)等，尤其要避免多次刮宮或?qū)m腔感染，更不要非法私自墮胎；加強五期保健，防止生殖道感染；孕期發(fā)生陰道出血時，應(yīng)及時就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，保證母嬰安全，以提高產(chǎn)科質(zhì)量，減少孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡率。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：113-118.

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[3]楊小福,陸秀娥.39例前置胎盤產(chǎn)前大出血患者的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(1)：64-67.

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[5]溫健.瘢痕子宮妊娠合并胎盤植入前置胎盤1例分析[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(1)：122.

[6]張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：213-215.

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