孔海英 朱宇宏

（1.山東省煙臺(tái)市萊山區(qū)計(jì)劃生育保健服務(wù)站，山東煙臺(tái)264003；2.山東省煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東煙臺(tái)264000）

1 病例摘要

患兒，男，4歲，因發(fā)熱、咳嗽3d，伴呼吸困難5h，于2010年4月2日入院。3d前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，伴咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，夜間明顯。5h前突然出現(xiàn)呼吸困難，口唇及面色紫紺，精神萎靡至昏迷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸片示：右肺不張，急轉(zhuǎn)入我院兒科。入院查體：T 39.4℃，P 166 次 /min，R 65 次 /min，BP 111/88mmHg，SpO280%左右，鼻翼扇動(dòng)，吸氣三凹征（+），WBC 26.92×109/L。入院診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭、肺不張（右）、膿毒血癥、支氣管異物？

入院后立即給予美羅培南抗感染，氣管插管及呼吸機(jī)輔助通氣，SPO2仍維持在80%～85%，并行霧化吸入、排痰止喘等對(duì)癥治療。為排除支氣管異物行肺CT+支氣管三維重建（圖1），結(jié)果示：右肺實(shí)變伴積液。因無(wú)異物吸入史，考慮肺部炎癥的可能性較大，加之患兒呼吸衰竭嚴(yán)重，不宜行全麻下支氣管鏡檢查，繼續(xù)給予保守治療。之后患兒病情漸加重，呈馳張熱，并發(fā)消化道、泌尿道出血，心率及血壓下降，出現(xiàn)肝腎功能異常等多器官衰竭的征象。入院后第5天多次出現(xiàn)心跳驟停，SPO2一度下降至40%～75%，復(fù)蘇后行氣管切開(kāi)術(shù)。征得家長(zhǎng)的同意后，在全麻下經(jīng)氣管切開(kāi)口行纖維支氣管鏡檢查，見(jiàn)右主支氣管開(kāi)口處有淡黃色膠凍狀物阻塞，吸引器吸之不易活動(dòng)（圖2）。用活檢鉗取之，取出多塊痰液栓，術(shù)后拼湊，形狀如支氣管樹(shù)狀（圖3）。病理示：痰栓，由黏液蛋白和纖維素構(gòu)成，有嗜酸性和中性細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)菌培養(yǎng)：泛耐藥-鮑曼不動(dòng)桿菌。術(shù)后SPO2當(dāng)即恢復(fù)為90%，之后經(jīng)對(duì)癥治療，患兒病情迅速好轉(zhuǎn)。入院后第9天，患兒自主呼吸好，成功撤機(jī)。入院第12天復(fù)查胸片示右肺通氣良好，肺內(nèi)炎癥明顯吸收，入院第14天患兒出院。隨訪(fǎng)1個(gè)月患兒恢復(fù)良好。

2 討論

塑型性支氣管炎（plastic bronchitis or bronchial cast）是指氣管內(nèi)生性異物局部或廣泛性阻塞支氣管，導(dǎo)致部分或全部肺通氣功能障礙的一種臨床病理異常的綜合癥狀疾病[1]，因其內(nèi)生性異物取出后呈支氣管塑型而命名[2]。此病是一種十分罕見(jiàn)的疾病，是兒科危重癥之一，該病病情兇險(xiǎn)，發(fā)展快，病死率超過(guò)50%，多誤診為大葉性肺炎[3]。由于氣管內(nèi)滋生內(nèi)生性異物，局部或廣泛性堵塞支氣管，常導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙，藥物治療效果欠佳，尤其是呼吸機(jī)輔助呼吸后血氧飽和度仍居低不升者應(yīng)考慮此病。1997年Seear等根據(jù)本病的臨床及病理特點(diǎn)分為兩型：Ⅰ型為炎癥型，與呼吸疾病有關(guān)，如哮喘、支氣管炎、肺泡不張和纖維性變等；Ⅱ型為非細(xì)胞型，主要與先天性心臟病有關(guān)[4]。根據(jù)病理特點(diǎn)，本例為Ⅰ型。

本病臨床診斷依據(jù)主要有：①肺內(nèi)炎癥的表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，偶有咳痰或吸痰時(shí)見(jiàn)有白色或黃白色碎片或條索樣物；②呼吸道梗阻表現(xiàn)：三凹征、反常呼吸運(yùn)動(dòng)及鼻翼?yè)侊L(fēng)樣呼吸；③無(wú)明顯異物吸入史，但有類(lèi)似外源性呼吸道異物的表現(xiàn)；④?chē)?yán)重缺氧表現(xiàn)：口唇發(fā)紺，SPO2下降到80%以下，在吸氧狀態(tài)下最低SPO2維持在70%～80%，通常短時(shí)間出現(xiàn)較嚴(yán)重的通氣功能障礙，頑固性低氧血癥，病情惡化迅速；⑤并發(fā)胸腔積液者多見(jiàn)；⑥肺CT及支氣管三維重建可清晰顯示氣管及支氣管腔有無(wú)阻塞，全阻塞還是局部阻塞，此項(xiàng)檢查是支氣管異物、大葉性肺炎鑒別的要點(diǎn)。支氣管異物為局部支氣管阻塞，往往不伴肺內(nèi)嚴(yán)重的炎癥。而大葉性肺炎有嚴(yán)重的肺間質(zhì)性炎癥，氣管或支氣管則較通暢。兩者兼而有之，且有迅速而嚴(yán)重低氧血癥者，應(yīng)考慮此病。

早期行支氣管鏡或纖維支氣管鏡下內(nèi)生性異物取出術(shù)是本病唯一有效的治療方法，僅靠呼吸機(jī)輔助通氣無(wú)法糾正低氧血癥，最終難免會(huì)發(fā)生多臟器功能衰竭。但手術(shù)的時(shí)機(jī)往往令臨床醫(yī)生難以把握，在病情尚穩(wěn)時(shí)家長(zhǎng)難以接受，而病情危篤時(shí)醫(yī)生不愿履險(xiǎn)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，懷疑支氣管異物時(shí)應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查，明確診斷，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

需要特別指出的是塑型性支氣管炎患兒常因疑似支氣管異物就診于耳鼻咽喉科，只要是有支氣管腔的阻塞，無(wú)論是異物，還是膿液痰栓，都可行支氣管鏡檢查排除疾患，支氣管鏡檢查既是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是唯一的治療方法。

[1]Quasney MW，Orman K，Thompson J，et al.Plastic bronchitis occurring late afterthe Fontan procedure：Treatmentwith aerosolized urokinase[J].Crit Care Med，2000，28（6）：2107-2111.

[2]Seear M，Hui H，Magee F，et al.Bronchial casts in children：A proposed classification based on nine cases and a review of the literature[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，155（1）：364-370.

[3]韓德民，王琪，潘新良，等.臨床病例會(huì)診與點(diǎn)評(píng)-耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)[Μ].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：80-83.

[4]曾其毅，劉大波，羅仁忠，等.兒童塑型性支氣管炎的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2004，19（2）：81-83．