李淑蘭 李淑梅 雷 芳 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院 423000

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD),尤其是持續(xù)不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)是終末期腎病替代治療的重要方式之一。研究表明選擇PD的患者逐漸增多[1],且多數(shù)患者是在家中進行透析治療。如何對PD患者進行有效的健康指導(dǎo),增強患者對腹膜透析的認(rèn)同度,減少透析并發(fā)癥,提高自我管理能力顯得很重要。為探索腹膜透析患者健康教育的新途徑,我院腎內(nèi)科于2008年起開展了 PDCA循環(huán)引導(dǎo)的“問題-措施-結(jié)果”(problem interention outcome,PIO)形式對腹膜透析患者進行全程健康教育,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2008年 1月-2009年12月在本院腎內(nèi)科首次進行PD治療的60例患者,男32例,女28例;年齡22～70歲,平均年齡(52.0±1.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心腦血管疾病、活動性肝炎、惡性腫瘤及手術(shù)等;(2)嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙,精神病史及精神病家庭史。用隨機數(shù)字表將病例分為觀察組和對照組各30例。兩組在性別、平均年齡、平均病程、文化程度、家庭經(jīng)濟收入、醫(yī)療費用來源、在職情況等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健康教育方法:對照組采用傳統(tǒng)的健康教育模式。觀察組采用PDCA引導(dǎo)并結(jié)合PIO形式的全程健康教育模式,由專職腹膜透析護士負(fù)責(zé)實施,具體方法包括:(1)設(shè)計PIO互動手冊和患者自我檢測日記并指導(dǎo)患者或家屬填寫。PIO互動手冊內(nèi)容有:患者目前存在的問題、需要配合的措施、執(zhí)行措施后達到的效果3項。日記內(nèi)容包括:監(jiān)測體重、血壓、尿量、出入量平衡等。(2)手術(shù)前 3d及手術(shù)后,為患者提供PD患者健康教育系列教育小冊子并配送CD碟,對患者單獨進行指導(dǎo),組織患者及家屬觀看CD操作碟。(3)護士從維持有效透析著手,鼓勵和指導(dǎo)患者及家屬自學(xué),然后根據(jù)患者的具體情況,將PD患者健康教育的內(nèi)容有機結(jié)合,開展以PDCA循環(huán)結(jié)合PIO形式引導(dǎo)的PD患者健康教育,與患者動態(tài)完善各個時期的PIO互動手冊相關(guān)內(nèi)容。(4)患者住院期間腹透護士每天檢查執(zhí)行情況,查閱患者自我監(jiān)測日記。護士根據(jù)患者病情及各方面進展,針對問題及時、動態(tài)修訂各階段PIO內(nèi)容。(5)患者出院后每月隨訪4次,隨訪時攜帶PIO互動手冊及自我監(jiān)測日記,護士查閱患者自我監(jiān)測日記,根據(jù)病情及各方面進展,針對問題及時、動態(tài)與患者共同修訂各階段PIO內(nèi)容。

1.2.2 評價方法:(1)健康教育方式對患者的影響:參照“測量老年患者接受出院指導(dǎo)過程的工具研究”問卷,該調(diào)查問卷由吳小玉等[2]驗證,其 Crinbach's α系數(shù)高達 0.92,是一種具有較高可信度和內(nèi)部一致性的工具,不僅對老年患者的出院指導(dǎo)有效,同樣適用于慢性疾病的健康指導(dǎo)[3]。筆者結(jié)合PD患者的特點,請教PD及心理學(xué)方面的專家,在原有17項基礎(chǔ)上增加PD患者對PD病有危害性、堅持就醫(yī)的重要性、自我學(xué)習(xí)的重要性內(nèi)容的認(rèn)識評分。評分方式:“完全不是”記1分,“大部分不是”記2分,“大部分是”記3分,“完全是”記4分,每例患者在出院3個月后隨訪時在專職護士指導(dǎo)下填寫。(2)兩組患者出院6個月相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較:采用Charlson并發(fā)癥指數(shù)評估患者的并發(fā)癥狀況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析和檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示;計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 健康教育方式對患者的影響 問卷的有效回收率100%。健康教育形式、內(nèi)容對兩組患者產(chǎn)生的影響比較有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 健康教育方式對兩組患者的影響(±s,n=30)

表1 健康教育方式對兩組患者的影響(±s,n=30)

項目 觀察組 對照組 P值護士指導(dǎo)的方式適合我 3.4±0.5 2.6±0.6 ＜0.01對自己不明白的地方會尋求自我學(xué)習(xí)及提問 3.2±0.6 2.6±0.7 ＜0.01對所接受內(nèi)容我能大致理解 3.4±0.5 3.0±0.5 ＜0.01由于接受了相關(guān)教育知識,我有信心了 3.2±0.4 3.0±0.5 ＜0.05對所接受的教育指導(dǎo)我很滿意 3.5±0.5 3.0±0.5 ＜0.01自我學(xué)習(xí)知識很重要 3.2±0.6 2.6±0.7 ＜0.01我有決心及意志做到嚴(yán)格從醫(yī) 3.2±0.5 3.0±0.4 ＜0.05

2.2 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者出院6個月后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義,見表2。

表2 兩組患者出院6個月相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)是護士開展PD患者健康教育的指導(dǎo)框架PDCA循環(huán)[4]是由美國管理學(xué)家戴明提出的,已經(jīng)成為護理質(zhì)量管理的基本方法,其體系運轉(zhuǎn)的基本方式是以計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action)的科學(xué)工作程序進行管理循環(huán)。健康教育在PD患者管理中的重要性已經(jīng)得到廣泛共識,我國PD患者健康教育與管理起步相對較晚,很多研究正在開展。在本研究中借鑒了PDCA循環(huán)的理論,將其作為護士開展PD患者健康教育個體化干預(yù)方案的指導(dǎo)框架,將PD知識與患者的具體情況系統(tǒng)、有機地結(jié)合起來,使繁雜的PD健康教育工作在臨床實踐中變得有組織、有目的、有條理、有針對性。每一次PDCA循環(huán)都將起點提高到一個新的水平,并且具有連續(xù)性的特點,由具有PD患者健康教育經(jīng)驗的專職腹膜透析護士引導(dǎo),將整個PD患者健康教育的各方面內(nèi)容看成一個完整的系統(tǒng),有機結(jié)合起來。遵循由易及難、由粗到細(xì)、由具體到普遍、由必須掌握到需要掌握,使患者更易理解和接受。

3.2 PIO形式充分調(diào)動了患者學(xué)習(xí)的積極性 真正有意義的學(xué)習(xí)只發(fā)生在所學(xué)內(nèi)容具有個人相關(guān)性和學(xué)習(xí)者能主動參與之時。PIO[5]形式即“問題-措施-結(jié)果”,借鑒臨床中整體護理的病歷書寫格式。本研究通過“PIO手冊”以文字的形式開展,教育形式具體化,能從患者的具體情況及優(yōu)先需求出發(fā),與其共同面對當(dāng)前與自身關(guān)系最密切的問題,共同制定自我目標(biāo),協(xié)助尋找實現(xiàn)目標(biāo)的措施,明確具體自學(xué)任務(wù),激發(fā)患者的自我學(xué)習(xí)?；颊咦≡浩陂g是護患接觸最密切的階段,在此期間的自我學(xué)習(xí)更有效,而學(xué)習(xí)的有效性有助于患者的行為改善,進而實現(xiàn)治療目標(biāo)?；颊咄ㄟ^有效學(xué)習(xí),切身體會到益處,將對學(xué)習(xí)的行為起正性激勵作用,從而進一步調(diào)動了患者接受教育的積極性,主動自覺地接受及尋求相關(guān)的科學(xué)指導(dǎo)。隨著患者對PD知識認(rèn)識的逐步深入,意識到健康教育的重要性,而更加嚴(yán)格堅持遵醫(yī)行為。

3.3 PDCA循環(huán)引導(dǎo)的PIO形式實施健康教育實現(xiàn)了對PD患者全程、動態(tài)管理 本研究中提供了PDCA循環(huán)的管理方式及PIO形式,使PD患者在PD治療過程發(fā)現(xiàn)的問題得到了及時指導(dǎo)和糾正,結(jié)果顯示,兩組患者出院6個月后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),觀察組腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低。說明PDCA循環(huán)質(zhì)量管理方法的連續(xù)性,由其引導(dǎo)的PIO的文字契約形式的健康教育,實現(xiàn)了對PD患者全程、動態(tài)管理,患者樂于接受,知識掌握率、自我管理能力增強。PDCA循環(huán)結(jié)合PIO形式是一種合適的PD患者健康教育管理模式,值得推廣。

1 M endelssohn DC,Mullaney SR,Jung B,et al.What do American nephologists think about dialysis modality selection? 〔J〕.Am J Kidney Dis,2001,37(1):22-29.

2 吳小玉,周燕華,李美華,等.測量老年患者接受出院指導(dǎo)過程的工具的研究〔J〕.中華護理雜志,2004,39(5):336-338.

3 姜小鷹.護理管理學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:199.

4 郭明賢,李煩繁,崔艷,等.合作性學(xué)習(xí)模式在“健康評估”教學(xué)中的應(yīng)用〔J〕.中華護理雜志,2006,41(7):643-644.

5 朱云霞,周曉榮,楊惠云,等.護理記錄書寫規(guī)范的研究〔J〕.護理實踐與研究,2007,4(10):49-50.