余祖妹 馬志英

（湖北省襄樊市第一人民醫(yī)院腎病科，湖北襄樊 441000）

表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

余祖妹 馬志英

（湖北省襄樊市第一人民醫(yī)院腎病科，湖北襄樊 441000）

目的探討表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單在基礎(chǔ)護(hù)理中的作用。方法 制定表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單，指導(dǎo)護(hù)士按計(jì)劃為病人實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，并按計(jì)劃單追蹤病人基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。比較使用表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單前后基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量情況。結(jié)果 使用表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單3個(gè)月后基礎(chǔ)護(hù)理合格率、患者滿意率明顯高于使用前。結(jié)論 使用表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單可有效提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。

基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單 基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理管理

基礎(chǔ)護(hù)理是臨床護(hù)理最基礎(chǔ)、最貼近病人的護(hù)理方法，是護(hù)士觀察病情的主要途徑，是護(hù)患關(guān)系的橋梁，是護(hù)理服務(wù)精神的最直接體現(xiàn)［1］。針對(duì)在實(shí)施臨床基礎(chǔ)護(hù)理過(guò)程中，分級(jí)護(hù)理制度與病人需求相矛盾，分級(jí)護(hù)理內(nèi)容模糊、隨意性大，護(hù)士為病人實(shí)施護(hù)理時(shí)比較被動(dòng)機(jī)械，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制難以量化與計(jì)數(shù)，缺乏監(jiān)控及提升基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量科學(xué)管理等問(wèn)題，我科于2010年6～8月對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)護(hù)理的病人試用表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單，并在護(hù)理實(shí)踐中不斷改進(jìn)完善，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的臨床應(yīng)用，效果顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單的設(shè)計(jì)

1.1 正面 楣欄：包括科室、床號(hào)、姓名、住院號(hào)、診斷、入院日期；護(hù)理項(xiàng)目：包括醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)）、面部清潔和梳頭、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、足部護(hù)理、壓瘡預(yù)防及護(hù)理、床上洗頭、指／趾甲護(hù)理、溫水擦浴、吸氧管道維護(hù)、透析臨時(shí)血管通路的維護(hù)、膀胱沖洗、留置尿管護(hù)理、霧化吸入等，責(zé)任護(hù)士還可根據(jù)病人的病情在空格內(nèi)添加特殊基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目；執(zhí)行時(shí)間：即每項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容完成時(shí)間；日常生活活動(dòng)能力（ADL）分級(jí)：A為完全自理，B為部分自理，C為生活不能自理；護(hù)理方法：分為完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償、支持-教育等；計(jì)劃的開始時(shí)間、停止時(shí)間、責(zé)任人簽名等（表1）。

表1 基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單

1.2 背面 Barthel指數(shù)評(píng)定量表，對(duì)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)分（表2）。

表2 Barthel指數(shù)評(píng)分表

2 使用方法與要求

2.1 護(hù)理人員培訓(xùn)

2.1.1 病人日常生活活動(dòng)能力評(píng)定的培訓(xùn) 教會(huì)護(hù)士能正確熟練地運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評(píng)定患者的ADL水平。該量表是目前臨床應(yīng)用最廣、研究最多的一種評(píng)定ADL的工具，具有良好的信、效度。包括排便控制、排尿控制、修飾、入廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上樓梯、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴性越?。?］。60～100分為生活基本自理；60～41分為生活需要幫助，部分自理；40分以下者，生活需要很大幫助，不能自理。責(zé)任護(hù)士或首診護(hù)士將ADL的分級(jí)和醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別分別在基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單的護(hù)理項(xiàng)目欄內(nèi)的醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別和ADL相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，再根據(jù)醫(yī)囑的護(hù)理級(jí)別和ADL分級(jí)，確定基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，在病人需要的護(hù)理項(xiàng)目?jī)?nèi)打“√”。

2.1.2 應(yīng)用Orem自理理論指導(dǎo)基礎(chǔ)護(hù)理 組織Orem自理理論專題講座，培訓(xùn)護(hù)士掌握Orem自理理論，視患者的自護(hù)能力正確運(yùn)用三種護(hù)理系統(tǒng)，即完全代償系統(tǒng)、部分代償系統(tǒng)、支持－教育系統(tǒng)，并掌握三種系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)和操作技能。責(zé)任護(hù)士在病人所需的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的護(hù)理方法欄內(nèi)，根據(jù)病人的ADL分級(jí)和醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)注明病人的補(bǔ)償方式：完全、協(xié)助、幫助、照顧、保護(hù)、支持、教育、指導(dǎo)等。

2.2 填寫要求

2.2.1 使用對(duì)象為醫(yī)囑Ⅰ級(jí)護(hù)理和Ⅱ護(hù)理的病人。

2.2.2 患者入院第一天由首診護(hù)士或責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行首次ADL評(píng)分，根據(jù)ADL評(píng)分分級(jí)和醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別，制定并填寫護(hù)理計(jì)劃單，在各相應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)打“√”，填寫開始時(shí)間，并簽名。

2.2.3 患者住院后，根據(jù)病情的變化和醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別的更改，責(zé)任護(hù)士可對(duì)患者隨時(shí)進(jìn)行ADL評(píng)分，如評(píng)分有變化，則以后一次ADL評(píng)分和最后一次醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別為準(zhǔn)，調(diào)整相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、護(hù)理方法、執(zhí)行時(shí)間等內(nèi)容，停止更改的項(xiàng)目并簽名。

2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單分組保管，夾在專用文件夾內(nèi)，每天責(zé)任護(hù)士或輔助護(hù)士根據(jù)計(jì)劃單上的要求，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目。責(zé)任組長(zhǎng)根據(jù)計(jì)劃單督促檢查本組病人的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目的落實(shí)情況，評(píng)價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理效果并指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)每天重點(diǎn)抽查考核。

2.3 評(píng)價(jià)方法 使用基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單前后床護(hù)比不變，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)前后一致，患者滿意度采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷（前后一致），護(hù)理部質(zhì)量督導(dǎo)組成員每月隨機(jī)抽查和定期檢查。比較使用基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單前3個(gè)月和后3個(gè)月（2010年6～8月）基礎(chǔ)護(hù)理合格率、患者滿意率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

3 結(jié)果（表3）

及基礎(chǔ)護(hù)理合格率比較例（%）

表3 使用基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單前后患者滿意率

4 體會(huì)

4.1 提高了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理服務(wù)滿意度 基礎(chǔ)護(hù)理是患者對(duì)護(hù)理工作評(píng)價(jià)的敏感點(diǎn)，只有有效落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作，才能使護(hù)理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會(huì)［1］。我們以病人和護(hù)士為中心、以質(zhì)量為核心設(shè)計(jì)的表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單，護(hù)理內(nèi)容清晰、具體、指導(dǎo)性強(qiáng)、責(zé)任明確、便于操作。使護(hù)士明確病人每日需做哪些護(hù)理，什么時(shí)間完成，病人需要什么樣的護(hù)理補(bǔ)償，可因需施護(hù)，使各項(xiàng)護(hù)理操作有的放矢，避免了工作的盲目性。計(jì)劃單還可及時(shí)動(dòng)態(tài)反映病情，有效地避免護(hù)理措施的遺漏和不規(guī)范，確?；A(chǔ)護(hù)理的連續(xù)性和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。同時(shí)提高了護(hù)理管理的監(jiān)控力度，強(qiáng)化了措施的追蹤落實(shí)與效果評(píng)價(jià)，真正實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理“軟指標(biāo)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝仓笜?biāo)”，提升了基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)管理。不僅滿足了病人治療、心理及基本生活的需要，還注重病人生活自理能力的培養(yǎng)，提高了病人的自理能力，促進(jìn)其早日康復(fù)。表3顯示，使用表格式基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單對(duì)病人實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理后，患者滿意率和基礎(chǔ)護(hù)理合格率明顯提高，與使用前比，差異有顯著意義（P＜0.05）。

4.2 提高了護(hù)士的綜合素質(zhì) 填寫基礎(chǔ)護(hù)理計(jì)劃單需要護(hù)士掌握病人日常生活活動(dòng)能力的判斷方法。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用Barthel指數(shù)量表評(píng)定患者的ADL水平，能夠促使護(hù)士從過(guò)去的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)。Orem自理理論的應(yīng)用，要求護(hù)士在落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，要根據(jù)病人不同的自理能力，在提供相應(yīng)的護(hù)理措施時(shí)要結(jié)合健康教育進(jìn)行衛(wèi)生指導(dǎo)、日常生活能力訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、藥物宣教、飲食指導(dǎo)等，不僅需要護(hù)士具有豐富的專業(yè)理論知識(shí)、實(shí)踐技能和責(zé)任心，還要掌握一定的溝通技巧、禮儀、禮貌、人文科學(xué)知識(shí)等。激勵(lì)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)，提高專業(yè)素質(zhì)，規(guī)范護(hù)理行為，為患者提供滿意的服務(wù)。體現(xiàn)了護(hù)士的專業(yè)特征和價(jià)值，使護(hù)士的護(hù)理思維、服務(wù)理念、價(jià)值觀發(fā)生了根本變化。

［1］劉蘇君.基礎(chǔ)護(hù)理－護(hù)士的專業(yè)內(nèi)涵［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（4）：243

［2］宮建美，劉曉丹，吳世菊，等.國(guó)內(nèi)外分級(jí)護(hù)理制度比較分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（24）：2229.

Single basic nursing plan Quality of basic nursing Nursing managemen

R471

C

1002-6975（2011）11-0975-02

余祖妹（1962－），女，湖北，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理工作

2010-11-11）

·論 著·