連冬梅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院兒科，北京 100730）

兒科病房交接班記錄表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

連冬梅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院兒科，北京 100730）

兒科 交接班記錄表 護(hù)理管理

1 交接班記錄表的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)原則 記錄省時(shí)、便捷；工作重點(diǎn)突出入；病人病情變化清楚。

1.2 交接班記錄表的組成與格式 根據(jù)兒科病房特點(diǎn)，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出本表格。表格由兩部分組成：第一部分為病室病人統(tǒng)計(jì)信息，第二部分為病人病情信息。采用A4紙，表格為橫向設(shè)計(jì)。分為兩頁，第一頁由工作量統(tǒng)計(jì)表和病人病情觀察表兩部分組成，第二頁只有病人病情觀察表（表1，2）。

表1 兒科病房交接班記錄表

表2 病人病情交接班記錄表

2 記錄程序和方法

2.1 每24 h更換一張交接班記錄單 白班由護(hù)理組長在晨間交接班后完成姓名、床號(hào)、診斷的填寫。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人病情變化以及治療護(hù)理情況完成相應(yīng)記錄。交班前由護(hù)理組長完成工作量的統(tǒng)計(jì)工作。護(hù)士長下班前完成檢查工作并簽名。

2.2 記錄方法 采用符號(hào)與描述性語言相結(jié)合的方式。病人評(píng)價(jià)欄采用“√”和“△”分為兩個(gè)級(jí)別?！啊獭北硎尽扒闆r正常”，“△”表示“情況異常，需重點(diǎn)交接”。觀察重點(diǎn)則根據(jù)病人的診斷和當(dāng)前陽性癥狀填寫需特殊關(guān)注的方面，如發(fā)熱病人可填寫“生命體征”，幼年類風(fēng)濕患兒可填寫“關(guān)節(jié)疼痛”。病情變化要具體寫清值班時(shí)間病情的發(fā)展變化，建議多使用英文符號(hào)，如“2Pm，T：38℃”，可縮短書寫時(shí)間。病人安全欄下輸液和留置針兩欄采用“√”表示“有，須關(guān)注”；“－”表示“無，正常”。其他欄主要關(guān)注跌倒、墜床（DD）和精神心理（XL）方面的問題，若有，采用拼音首字母的方式記錄，若無，采用“－”表示。特殊醫(yī)囑采用文字記錄的形式，若沒有，用“－”表示。特殊檢查主要記錄需要有特殊準(zhǔn)備的檢查項(xiàng)目，如空腹或憋尿B超、胃動(dòng)力檢查等。若沒有，采用“－”表示。留取尿、便標(biāo)本的情況只需在相應(yīng)狀態(tài)打“√”表示，只針對(duì)早晨留取標(biāo)本情況。未完成事項(xiàng)：記錄本班次尚未完成需、要下班次人員繼續(xù)執(zhí)行的事項(xiàng)，采用文字記錄的方法。宣教內(nèi)容部分使用文字記錄的方法。

工作量統(tǒng)計(jì)的特殊注意事項(xiàng)一欄記錄病房的特殊事項(xiàng)，如護(hù)士長對(duì)臨床出現(xiàn)的問題的提醒，對(duì)某病患兒提出的護(hù)理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，某些重要通知等。

3 討論

3.1 記錄簡單、方便、省時(shí) 采用表格形式，文字?jǐn)⑹雠c符號(hào)相結(jié)合的方式，簡化了記錄形式，避免重復(fù)勞動(dòng)。在形式上采用了目視管理原理，表格行間以白色與灰色底紋相交替，增強(qiáng)視覺辨別效果，防止寫錯(cuò)行的情況出現(xiàn)。

3.2 提高了交接班質(zhì)量 章芳芳［1］的調(diào)查顯示：82.5%的護(hù)士認(rèn)為晨會(huì)交接班有助于提高當(dāng)天的工作效率，但是交班條例不清晰、重點(diǎn)不突出等因素，使現(xiàn)行交接班效果受到影響。通過使用交接班記錄表，患兒10 d之內(nèi)的病情變化、處理措施、現(xiàn)存問題、異常化驗(yàn)等一目了然，減少了護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)、能力不同而帶來的交接班內(nèi)容的隨意性，起到了規(guī)范交接班內(nèi)容的作用。同時(shí)，由于交接班內(nèi)容能直接讀出，減少了護(hù)士翻閱各記錄本的環(huán)節(jié)，提高了交接班效率，減輕了護(hù)士交接班的壓力。

3.3 保證了護(hù)理工作的穩(wěn)定性和連續(xù)性 取消二級(jí)護(hù)理病人的護(hù)理記錄后，患兒只有入院時(shí)的一張護(hù)理評(píng)估單，不能反映其入院后的病情變化，這給倒班護(hù)士熟悉了解病人病情帶來了一定困難。而通過翻閱和班班填寫交接班記錄表，可以清晰地呈現(xiàn)病情的演變情況和重點(diǎn)治療護(hù)理工作的完成情況。值班的過程中可通過記錄表的填寫，回顧重點(diǎn)內(nèi)容和工作，起到了檢查補(bǔ)漏的作用，以更好地完成本班次的工作。接班后知道哪些病情和重點(diǎn)醫(yī)囑是在本班應(yīng)重點(diǎn)觀察和及時(shí)執(zhí)行的，對(duì)交接班雙方起到，較好的提醒、警示和預(yù)見作用。確保了病人信息的完整、無誤的傳遞、各項(xiàng)工作的完成。對(duì)病人宣教內(nèi)容的記錄是此交接班記錄表的一大亮點(diǎn)，通過記錄，可以促進(jìn)宣教內(nèi)容的落實(shí)和系統(tǒng)化，同時(shí)避免了重復(fù)勞動(dòng)。

3.4 提高了護(hù)理管理效能

3.4.1 通過交接班記錄表，使交接班不僅停留在口頭上，而且均有書面記錄；交接班雙方簽字，明確了雙方責(zé)任。

3.4.2 年資較低的護(hù)士通過對(duì)有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士填寫的交接班記錄表的學(xué)習(xí)，可以提高自己的臨床觀察水平。護(hù)士長對(duì)某類疾病的護(hù)理指導(dǎo)，通過文字的記錄，可以作為今后類似病例的護(hù)理參考。

3.4.3 護(hù)士實(shí)行24 h值班制，每天均有上、下夜班和輪休人員，通過護(hù)士長特殊注意事項(xiàng)的填寫，提醒各班次護(hù)士，加強(qiáng)了環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。

3.4.4 護(hù)士長通過對(duì)交接班記錄的檢查，可以了解當(dāng)天病人病情、護(hù)理質(zhì)量情況。為績效考核提供一定依據(jù)。

［1］章芳芳.晨會(huì)交接班質(zhì)量的探討［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22（6）：33-34.

Pediatric Record sheet shift relief Nursing management

R472，R473.72

B

1002-6975（2010）11-1049-02為了保證護(hù)理工作的連續(xù)性與完整性，讓倒班護(hù)士熟悉病人病情，我們設(shè)計(jì)了病房交接記錄表，在應(yīng)用中取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)介紹如下。

連冬梅（1978－），女，河北，本科，主管護(hù)師，研究方向：兒科護(hù)理，護(hù)理教育

2010-12-27）

·經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)·