劉國華 朱劍鋒 劉樹林

顱腦損傷術后顱骨缺損早期修補臨床體會

劉國華 朱劍鋒 劉樹林

目的探討顱腦損傷術后顱骨缺損早期修補的臨床效果。方法將62例顱腦損傷患者作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組。對照組術后4個月行顱腦修補，試驗組術后2個月行顱腦修補。結果兩組并發(fā)癥率（P＞0.05）無顯著性差異，試驗組GOS均分（t=2.851，P＜0.05），優(yōu)良率（x2=4.857，P＜0.05）均顯著優(yōu)于對照組，顯示了更好的臨床效果。結論對于全身狀況較好的患者，早期進行顱腦修補，可以顯著改善患者術后生活質量，促進患者早日康復，值得臨床應用推廣。

顱腦損傷；顱腦修補；早期

顱腦損傷是腦外科常見病癥，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術由于損傷小，并發(fā)癥少，已經普遍開展，但其還不能完全替代大骨瓣減壓術。對于病情嚴重的患者來說，大骨瓣減壓術依然是其主要手術方案。患者手術后可以有效減壓，但其也可能導致恢復階段腦脊液流體力學和皮層血液灌注的紊亂，嚴重者會導致死亡。因此，應及時行修補手術[1]。為了提高手術效果，我們對62例患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2007年6月～2010年10月我院收治的重型顱腦損傷患者作為研究對象，均行標準大骨瓣減壓手術。男48例，女14例。年齡34～73歲，平均43.8歲。隨機分為試驗組和對照組。每組各31例。試驗組格拉斯哥昏迷量表評分GCS(12.3±2.1)分，對照組(12.2±1.9)分。兩種在一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

試驗組在術后2個月行顱腦修補術，對照組在術后4個月行顱腦修補術，兩組手術方法相同，具體如下：兩組患者均行全身麻醉，在全麻下，頭皮切口沿原切口分離，清除未吸收的縫線，完全暴露出缺損顱骨的邊緣，將術前制成的鈦網修復體采用覆蓋法安置，鈦釘固定。

1.3 療效判斷標準

手術2個月后對患者進行格拉斯哥結局量表GOS評分，總分5分。（1）優(yōu)：完全恢復或有輕度神經功能障礙，可正常生活；（2）良：輕度病殘，生活可自理；（3）中：意識清楚，中度病殘，生活可部分自理；（4）差：重度殘疾，生活完全不能自理；（5）極差：植物性生存或死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

所有患者均順利完成手術，術后2個月無死亡病例，相關手術效果如表1所示。兩組并發(fā)癥率（P＞0.05）無顯著性差異，試驗組GOS均分（t=2.851，P＜0.05），優(yōu)良率（x2=4.857，P＜0.05）均顯著優(yōu)于對照組，具體如表1所示。并發(fā)癥主要為出血、感染、鈦釘松脫、皮下積液和骨瓣松動下陷等，均經對癥處理予以控制。

表1 兩組手術效果統(tǒng)計

3 討論

大骨瓣減壓術可以迅速降低顱內壓，增加腦血流和減壓側的腦灌注壓，但由于失去骨瓣的支撐，打破了顱內原有的生理平衡，改變了顱內血液及腦脊液循環(huán)以及顱腔內正常壓力，使顱腔內容物處于可變狀態(tài)。此外，在外界大氣壓下，腦血流灌注壓下降和骨瓣側腦脊液循環(huán)動力學紊亂的可能性增加，使腦組織功能的潛在損害進一步加大。產生腦實質內的水分流向紊亂，腦室擴大，腦組織變形移位，形成外傷性腦積水、trephined綜合征以及腦膨出等并發(fā)癥。不僅影響患者順利康復，嚴重者會危及患者生命。顱腦修補術可以改善患者認知功能，恢復腦血管儲備能力，增加腦脊液流量和腦靜脈血流量。同時對修補側的頸內動脈和大腦中動脈的血流動力學紊亂也能產生積極影響，同時也是患者恢復治療過程中的必須步驟，對于改善患者術后生活質量意義重大[2-3]。

顱腦修補術的主要作用是恢復顱腔的生理完整性，改善臨床癥狀，關于手術時機的選擇，一般認為，宜在去骨瓣減壓術后先行腦室——腹腔分流術，3～6個月后再行修補，有感染者需延長至6個月以上再行修補。此時患者由于顱腦損傷所導致的癥狀多已經過充分治療，可減少修補手術的風險。但若時間過長，皮瓣塌陷時間過長，易造成皮瓣縮小，皮膚與腦組織或硬腦膜黏連緊密，增加了手術分離難度，縫合后皮緣緊張易致缺血壞死，對皮膚及腦組織損害較大，而且局部皮膚瘢痕在術后不易愈合[4]。臨床也有報道在骨瓣手術后一個月后進行修復[5-6]，我們認為，超早期修復時，傷口和受損腦組織尚未恢復到穩(wěn)定水平，尚需進一步監(jiān)測觀察，而且也容易增加感染的發(fā)生率，因此，我們不提倡太早進行修復。

從我們的臨床體會來看，顱骨缺損面積較?。?cm者、不影響美觀和功能者，可不進行修補。對于顱骨缺損面積較小、但＞3cm、神志清楚、無肺部和顱內感染、全身情況良好、CT顯示腦組織無明顯水腫、中線無明顯移位、無顱內高壓和腦積水患者，可根據恢復情況適當選擇早期修復時間。由于患者多為中青年患者，在骨瓣手術兩個月后，一般可達到上述修復標準。從臨床統(tǒng)計來看，兩組患者均順利完成手術，雖然兩者并發(fā)癥率無顯著性差異，但試驗組GOS均分（t=2.851，P＜0.05）和恢復優(yōu)良率（x2=4.857，P＜0.05）均顯著優(yōu)于對照組，提示早期進行顱腦修補并不比傳統(tǒng)時間上的修補手術具有更高的風險，而且可以顯著改變患者術后生存狀態(tài)。因此我們認為，對于全身狀況較好的患者，早期進行顱腦修補，可以顯著改善患者術后生活質量，促進患者早日康復，值得臨床應用推廣。

[1] 李谷，溫良.早期顱骨修補對顱腦創(chuàng)傷患者預后的影響[J].中華神經外科雜志，2008，24(10)：750-752.

[2] 王光綠.早期修補顱骨缺損35例[J].西部醫(yī)學，2009，2(11)：1879.

[3] 杜光勇，杜亞莉，韓彥清，等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓后超早期顱骨修補的Il缶床研究[J].中華神經外科雜志，2006，22(6)：388-389.

[4] 韋祖斌，陸田，梁喜安.保存自體顱骨修復顱骨缺損的臨床分析[J].中華神經外科疾病研究雜志，2009，8(1)：78-79.

[5] 郭芳，周鋒，王亞東，等.同期顱骨修補和腦室一腹腔分流治療顱腦損傷后顱骨缺損合并腦積水[J].中華神經外科雜志，2008，13(12)：733-735.

[6] 李谷，溫良，楊小鋒，等.早期顱骨修補對顱骨創(chuàng)傷患者預后的影響[J].中華神經外科雜志，2008，24(10)：750-752.

Objective To explore the clinical effect of skull repairing on patients with craniocerebral injury at early stage after surgery. Methods 62 cases of patients with craniocerebral injury as studied object, were divided into control group and experimental group, control group was given skull repairing 4 months later after surgery, and experimental group was given skull repairing 2 months later after surgery. Results The complications between two groups has no signi fi cant difference(P＞0.05), but average core of GOS(t=2.851,P＜0.05) and rate of good recovery (x2=4.857,P＜0.05. )in experimental group were signi fi cantly better than that of control group, it showed better surgery effect. Conclusion For patients with related good state of g whole body, skull repairing at early stage, can improve life quality and prompt early recovery, so it deserved considering in clinical work.

Craniocerebral injury; Skull repairing; Early stage

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.21.027

510900 廣東省從化市中心醫(yī)院神經外科 (劉國華 朱劍鋒劉樹林)