項 鐵,姚 建,楊 軍,季建峰,龔振華

(南通大學第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科,江 蘇 226001)

帶皮穿支血管的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足底缺損8例

項 鐵,姚 建,楊 軍,季建峰,龔振華

(南通大學第二附屬醫(yī)院燒傷整形外科,江 蘇 226001)

目的探討帶皮穿支血管的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復足底缺損的方法和臨床效果。方法以腓動脈皮穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點,以腓腸神經(jīng)和小隱靜脈走行為軸線切取島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復足底創(chuàng)面。臨床應用8例,皮瓣面積20 cm×16 cm至15 cm×10 cm。結果8例皮瓣均成活,隨訪4～12個月,皮瓣質(zhì)地適中,外形與功能滿意。結論帶皮穿支血管的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供可靠,切取方便,修復效果好,耐磨。皮瓣的神經(jīng)近端與受區(qū)的皮神經(jīng)近端吻合,能較好地恢復受區(qū)感覺,是修復足底缺損的一種可取方法。

血管;腓腸神經(jīng);外科皮瓣

足底后部皮膚軟組織缺損在臨床上并不少見,但修復難度較大,足底后部具有負重和吸收震蕩的功能,修復后要求既有耐磨又有感覺功能,本院自2007年6月應用帶皮穿支血管的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復足底后部軟組織缺損8例,效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男7例,女1例,年齡32～58歲,平均42.5歲。車禍傷6例,機器傷2例,擴創(chuàng)后均為足跟部或足底后部皮膚軟組織缺損,面積最小15 cm×10 cm,最大20 cm×16 cm,均應用帶皮穿支血管的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復,皮瓣的神經(jīng)近端與受區(qū)的皮神經(jīng)近端吻合,促進皮瓣感覺恢復。

1.2 手術方法 以腓腸神經(jīng)和小隱靜脈行程為皮瓣軸線,以術前用多普勒血流測定儀測定的腓動脈皮膚穿支發(fā)出處為旋轉(zhuǎn)軸點,根據(jù)創(chuàng)面缺損大小及形狀設計皮瓣,先切開皮瓣的近腘窩側達深筋膜,找出腓腸神經(jīng),切斷。找出小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi),切斷小隱靜脈后結扎近端,遠端包含在皮瓣內(nèi),切開皮瓣側方,于深筋膜下銳性剝離,隨時縫合皮瓣邊緣的深筋膜和皮下組織,防止撕脫,于皮瓣軸線處會師,遠離皮瓣結扎,切斷皮瓣的肌穿支及肌間隔穿支血管,遠端逐漸解剖至腓動脈皮膚穿支點,最后細致分離穿支血管束約1～2 cm,保持穿支蒂血管位置不變,皮瓣180°旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,皮瓣的神經(jīng)近端與受區(qū)的皮神經(jīng)近端吻合,供區(qū)創(chuàng)面游離植皮。

2 結 果

本組8例皮瓣全部成話,術后除1例皮瓣邊緣部分因靜脈回流障礙部分壞死以外均未觀察到皮瓣嚴重腫脹、淤血現(xiàn)象。隨訪4～12個月,皮瓣質(zhì)地適中,蒂部無腫脹,足底部感覺恢復較好,兩點辨別覺為8～10 mm,全部 8例患者行走均無障礙,外形與功能恢復滿意。

典型病例,男,45歲。因車禍致雙側脛骨骨折,右腓總神經(jīng)損傷,右足跟缺損,右跟骨骨折,右足底缺損約14 cm×12 cm,跟骨外露,骨折處作內(nèi)固定后設計帶腓動脈終未穿支為蒂,沿腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管軸切取16 cm×15 cm逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)位180°覆蓋創(chuàng)面,將腓腸神經(jīng)近端與足背皮神經(jīng)吻合,皮瓣完全成活,傷口Ⅰ期愈合,術后6個月復查,皮瓣質(zhì)地良好,恢復部分觸壓覺,已能負重行走,見封3圖1。

3 討 論

3.1 帶皮穿支血管皮瓣的臨床意義 帶皮穿支血管皮瓣是近年來引起廣泛注意并不斷得到臨床應用的一種新型皮瓣,臨床療效滿意[1-2]。主要優(yōu)點有:(1)血供可靠、豐富、皮瓣分離在深筋膜下進行,不損傷肌肉、神經(jīng)和肢體主要血管[3-4];(2)皮瓣設計靈活,手術操作簡單,解剖層次清楚,本術式中有腓腸神經(jīng)和小隱靜脈兩個標志,易于解剖;(3)皮穿支短小,影響其切取面積和旋轉(zhuǎn)修復范圍,僅局限于軀干四肢某些特殊區(qū)域創(chuàng)面的修復[5]。自Bertelli和Khoury[6]以及Masquelet等[7]提出原有的皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣以來得到廣泛應用,證實其具有設計靈活,手術簡便,不犧牲主干血管的特點[8-9]。解剖研究表明,皮神經(jīng)血供是多源性節(jié)段狀分布的,主要由節(jié)段血管、營養(yǎng)血管、外膜血管和神經(jīng)干內(nèi)的微血管網(wǎng)組成,皮神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)與深筋膜、皮下組織及皮膚的血管網(wǎng)存在豐富吻合,構成皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣能夠成活的形態(tài)學基礎。但原有的皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣切取時蒂部須帶上足夠的筋膜組織,轉(zhuǎn)位后蒂部常因扭轉(zhuǎn)折疊壓迫引起靜脈回流障礙,甚至遠端部分壞死,本術式為避免此缺點,設計深部血管的皮穿支為蒂,僅采用該穿支為蒂旋轉(zhuǎn),操作簡便,擴大了皮瓣面積,增加了修復范圍,為臨床上面積較大的足底缺損修復提供了一種新方法,而且通過腓動脈終末皮穿支與腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管軸的密切聯(lián)系使血供自腓動脈到腓動脈皮穿支、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管網(wǎng)、皮瓣、皮下靜脈網(wǎng)、穿支伴行靜脈及深靜脈干,從而形成完整的皮瓣循環(huán)系統(tǒng)[10-12]。此皮瓣的缺點是有時皮穿支血管較細短,手術難度較大,轉(zhuǎn)移也有限制。

3.2 手術要點 術前常規(guī)用多普勒血流測定儀檢查腓動脈終末穿支的皮穿支血管的位置、走行、口徑等。以穿支為旋轉(zhuǎn)軸點,蒂部保留1～2 cm皮膚以便逆行轉(zhuǎn)位后直接縫合,避免牽拉穿支血管。創(chuàng)面應徹底止血,防止皮瓣下血腫形成,供區(qū)創(chuàng)面一般均需要游離植皮閉合。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.037

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1671-8348(2011)04-0386-02

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