史艷明,張 弛,熊 璞,李華珠,楊曉春,周桂蓮,吳文宇,王 敏,陳 晶,王 霞

(湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,長(zhǎng)沙 410005)

自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合征1例報(bào)道

史艷明,張 弛△,熊 璞,李華珠,楊曉春,周桂蓮,吳文宇,王 敏,陳 晶,王 霞

(湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,長(zhǎng)沙 410005)

1 臨床資料

患者,男,28歲。因全身皮膚黏膜變黑2年、肢體乏力1個(gè)月入院。入院前2年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口唇變黑,后發(fā)展為全身皮膚變黑。食欲下降,嗜睡,精神差,感頭暈(體位改變時(shí)明顯),易感冒。入院前1個(gè)月,患者感全身乏力,伴肢體麻木,曾到當(dāng)?shù)卦\所治療(具體不詳),癥狀無(wú)緩解,后出現(xiàn)雙下肢麻木加重,不能活動(dòng),嘔吐數(shù)次,為非噴射性嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴胸悶、呼吸困難。家人送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查血鉀高達(dá)7.04 mmol/L,鈉低,診斷為“周期性麻痹”予排鉀等治療后好轉(zhuǎn)。出院后仍有雙下肢乏力,復(fù)查血鉀5.96 mmol/L。入本院后體查:血壓90/65 mm Hg。全身皮膚彌散性黑色素沉著,以口唇、頰黏膜、舌體、牙齦、乳暈、四肢關(guān)節(jié)粗糙部位明顯。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)示中性粒細(xì)胞29.3%,Hb 100 g/L。電解質(zhì)檢查示血鉀正常,血鈣 2.0 mmol/L,血磷1.9 mmol/L。結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)、腎上腺增強(qiáng)CT、性激素等均正常。葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGT T)示空腹血糖4.75 mmol/L,餐后2 h血糖7.29 mmol/L。甲狀腺功能檢查示促甲狀腺激素(TSH)7.860 mIU/mL(0.27～4.2 mIU/mL),血清游離甲狀腺素(FT4)10.24 pmol/L(12～22 pmol/L),血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)正常,抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(A-TPO)122.3 IU/mL(0～34 IU/mL),抗甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)175.6 IU/mL(0～115 IU/mL)。皮質(zhì)醇節(jié)律:08:00為 23 μ g/L(63.3 ～ 198 μ g/L),16:00 為 34 μ g/L(23.7 ～ 126 μ g/L),0:00 為39 μ g/L(23.7～ 126 μ g/L)。促腎上腺皮質(zhì)激素(ATCH)測(cè)定:08:00為29.1 pg/mL(7～32 pg/mL),16:00為40.9 pg/mL(7～32 pg/mL),24:00為21.5 pg/mL(7～32 pg/mL)。甲狀旁腺素1.32 pmol/L(1.48～7.63 pmol/L)。谷氨酸脫羧酶抗體(放射配體法)陽(yáng)性。ACTH興奮實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示不能被興奮。診斷為自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合征(autoimmune polyendocrine syndromes,APS)。

2 討 論

APS是一種復(fù)雜的遺傳疾病,與基因缺陷及環(huán)境相關(guān)[1]。APS是指在同一個(gè)體發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上內(nèi)分泌腺體自身免疫病,腺體病變以功能減退為主。APS可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ 4個(gè)亞型[2]。APS-Ⅰ包括黏膜皮膚念珠菌病、Addison病、自身免疫性甲狀旁腺功能減退。APS-Ⅱ包括Addison病、甲狀腺炎和1型糖尿病,是APS中最常見(jiàn)的一種類型。APS-Ⅲ包括自身免疫性甲狀腺疾病和腎上腺以外的任一內(nèi)分泌腺體自身免疫性功能障礙。APS-Ⅳ是指多種自身免疫性內(nèi)分泌腺病,不符合以上3型者[3]。多發(fā)自身免疫疾病的發(fā)生歸因于共享一種或更多的共同的抗原決定基因,與環(huán)境因素和存在幾個(gè)內(nèi)分泌組織共同的抗原相互作用有關(guān)。APS自身免疫應(yīng)答的靶目標(biāo)是來(lái)源于相同胚層的器官表達(dá)的共同的胚層特殊抗原。APS患者的血清中一般存在多種器官特異性自身抗體,這些抗體是某些自身免疫疾病的特異性標(biāo)志[4],且通常是預(yù)測(cè)APS發(fā)展的標(biāo)志[5]。此例患者有全身皮膚黏膜變黑、精神差、易感染、低血壓、高血鉀等表現(xiàn),結(jié)合皮質(zhì)醇水平減低,ACT H分泌增多,ACTH興奮實(shí)驗(yàn)不能被興奮,考慮存在慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。患者無(wú)家族史、結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等,腎上腺未見(jiàn)明顯改變,考慮病因?yàn)樽陨砻庖咝浴＜谞钕俟δ軝z測(cè)TSH升高,FT4降低,抗體陽(yáng)性,考慮存在甲狀腺功能減退癥?；颊唛L(zhǎng)期低鈣高磷,甲狀旁腺激素(PT H)減低,考慮有甲狀旁腺功能減退癥?；颊叽嬖谀I上腺、甲狀腺、甲狀旁腺3個(gè)自身免疫器官功能低下,考慮APS,分型為Ⅳ型。該患者胰島自身抗體——谷氨酸脫羧酶抗體陽(yáng)性,支持其病因?yàn)樽陨砻庖咝?患者目前OGT T正常,但以后亦有可能發(fā)生1型糖尿病。

APS是自身免疫疾病,識(shí)別其致病基因能為早期治療和預(yù)防提供依據(jù)[6]。目前APS的治療以替代治療為主,診斷一旦成立可給予腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。該患者予以地塞米松1 mg,每晚睡前口服。1個(gè)月后來(lái)院復(fù)查,皮膚黏膜變黑現(xiàn)象有所改善,復(fù)查血鉀4.69 mmol/L,血鈣2.3 mmol/L,PTH 17.5 ng/dL(0～ 20 ng/dL),皮質(zhì)醇 16:00 為 5 μ g/L,甲狀腺功能示TSH 1.710 mIU/mL,FT417.81 pmol/L,A-TPO 136.3 IU/mL,A-TG 135.9 IU/mL。皮質(zhì)激素替代治療后,未服用甲狀腺激素,患者TSH、FT4已恢復(fù)正常,甲狀腺及甲狀旁腺功能隨著腎上腺皮質(zhì)激素替代治療而恢復(fù)正常,提示腎上腺皮質(zhì)功能減退在該例患者的病程中起主導(dǎo)作用。APS患者中多種內(nèi)分泌腺體功能的改變可能存在著共同的機(jī)制及作用靶點(diǎn),單一腺體的治療起決定性作用。對(duì)各種不同類型APS治療亦有所不同,付婭舒和張邑[7]報(bào)道1例APSⅡ型患者予以潑尼松和左甲狀腺激素聯(lián)合治療后病情改善。對(duì)感染應(yīng)激、嘔吐等狀況可加大激素用量,以免出現(xiàn)腎上腺危象[8]。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺及甲狀旁腺功能、血糖、胰島自身抗體等。

[1]Falorni A,Brozzetti A,Torre DL,et al.Association of genetic polymorphisms and autoimmune Addison′s disease[J].Expert Rev Clin Immunol,2008,4(4):441-456.

[2]Krysiak R,Okopien B,Bodys A.Autoimmune polyglandular syndromes[J].Przegl Lek,2008,65(9):393.

[3]寧光,呂文山.腎上腺疾病與自身免疫[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,3(24):155-158.

[4]Betterle C,Dalpra C,Mantero F,et al.Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes:autoantibodies,autoantigens,and their applicability in diagnosis and disease prediction[J].Endocrine Reviews,2002,23(3):327-364.

[5]Manuela D,George J,Kahaly B.The Journal of Clinical Endocrinology[J].Metabolism,2002,88(7):2983-2992.

[6]Balá zs C,Fehér J.Associations of autoimmune disorders in endocrine diseases[J].Orv Hetil,2009,150(34):1589-1597.

[7]付婭舒,張邑.自身免疫性多內(nèi)分泌腺綜合征Ⅱ型1例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(13):封3.

[8]Oelkers W.Adrenal insufficiency[J].N Engl J Med,1996,335:1206-1212.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.055

C

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2010-06-08

2010-08-23)

·綜 述·