陳再洪,應(yīng) 瑜,趙丹妮,涂運(yùn)輸

(重慶市急救醫(yī)療中心眼科 400014)

22例車禍所致復(fù)合性眼眶骨折修復(fù)手術(shù)的臨床療效觀察

陳再洪,應(yīng) 瑜,趙丹妮,涂運(yùn)輸△

(重慶市急救醫(yī)療中心眼科 400014)

目的觀察車禍所致復(fù)合性眼眶骨折的手術(shù)治療效果。方法回顧性分析22例車禍所致復(fù)合性眼眶骨折患者手術(shù)治療前、后的臨床資料,通過對所有患者術(shù)前及術(shù)后第1、3、6個(gè)月復(fù)查受傷眼復(fù)視、眼球運(yùn)動及眼球凹陷情況以分析手術(shù)治療車禍所致復(fù)合性眼眶骨折的療效。結(jié)果術(shù)前22例有不同程度的復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙及眼球凹陷患者術(shù)后6個(gè)月,僅3例殘留復(fù)視,但復(fù)視程度明顯減輕;4例殘留眼球運(yùn)動障礙,但運(yùn)動障礙程度明顯減輕;22例眼球凹陷明顯改善。結(jié)論手術(shù)修復(fù)復(fù)合性眼眶骨折能夠有效改善眼球運(yùn)動障礙和復(fù)視程度,能夠有效改善眼球內(nèi)陷及美觀。

骨折;復(fù)視;眼球運(yùn)動障礙;眼球內(nèi)陷;修復(fù)手術(shù)

隨著工業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展,眼眶骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,特別是中國私人轎車的普及和高速公路的快速發(fā)展,車禍所致的復(fù)合性眼眶骨折在眼眶骨折中的比例也在明顯上升。本文收集了本院2009年1月至2009年12月收治的22例車禍所致復(fù)合性眼眶骨折患者的病歷資料,對手術(shù)治療前、后患者的復(fù)視、眼球運(yùn)動及眼球內(nèi)陷情況進(jìn)行分析,為復(fù)合性眼眶骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2009年12月在本院接受手術(shù)治療的眼眶骨折患者共計(jì)60例,其中車禍所致復(fù)合性眼眶骨折患者22例,占36.67%。男20例,女2例;年齡7～55歲,受傷后手術(shù)時(shí)間為1 d至1個(gè)月。入選條件:(1)神志清醒的車禍傷患者;(2)眼球無外傷及無其他眼病,視力大于或等于0.3的患者;(3)復(fù)合性眼眶骨折患者。

1.2 檢查

1.2.1 CT及M RI掃描 常規(guī)CT水平位及冠狀位掃描,三維重建以確定骨折部位、性質(zhì)及范圍,必要時(shí)運(yùn)用三維CT成像計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)[1];M RI掃描以觀察眼外肌及眼眶脂肪軟組織崁頓情況。

1.2.2 復(fù)視檢查 利用紅綠鏡片檢查復(fù)視像及三棱鏡檢查斜視度;同時(shí)進(jìn)行9個(gè)診斷眼位及雙眼立體視檢查。

1.2.3 眼球運(yùn)動障礙檢查 采用患者眼球自主運(yùn)動檢查,角膜映光法、在表麻下的主動收縮與被動牽拉試驗(yàn)等。

1.2.4 眼球凹陷檢查 利用Hentel眼球突出儀檢查眼球凹陷情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 眼眶骨折的分類 按骨折性質(zhì)及部位等分為爆裂性眶壁骨折(單純性爆裂性眶壁骨折)和非爆裂性眶壁骨折(復(fù)合性眶壁骨折),后者又分為眶頂骨折、眶-上頜-顴骨骨折、鼻-眶-篩骨骨折等[2]。

1.3.2 復(fù)視分級 依據(jù)復(fù)視程度和對視功能的影響,將復(fù)視分為3級。0級:無復(fù)視;Ⅰ級:周邊視野復(fù)視(＞15°);Ⅱ級:正前方及閱讀位(＜15°)無復(fù)視,其余方向復(fù)視;Ⅲ級:正前方及閱讀位(＜15°)復(fù)視[3]。

1.3.3 眼球運(yùn)動障礙的分級 0級:眼球運(yùn)動不受限;Ⅰ級:向一個(gè)或多方向極限運(yùn)動時(shí)受限;Ⅱ級:眼球非固定,向各個(gè)方向運(yùn)動時(shí)明顯受限;Ⅲ級:眼球固定不動[4]。

1.3.4 眼球凹陷診斷標(biāo)準(zhǔn) 骨折眼較健眼眼球凹陷大于或等于2.0 mm。

1.4 手術(shù)治療

1.4.1 麻醉 所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。

1.4.2 眶-上頜-顴骨骨折 采用下瞼緣皮膚切口及齦頰移行溝切口至骨面,分離暴露上頜骨前壁及顴骨,恢復(fù)錯(cuò)位的顴骨及上頜骨至正常解剖位置,用微型鈦板固定骨折區(qū)及連接骨斷端,再將嵌頓于骨折處的眼外肌及其他軟組織游離至眶內(nèi),根據(jù)眶壁骨折缺損區(qū)的大小插入修剪塑形后的Medpor板,使術(shù)眼眼球突度約高于健眼2 mm,依次間斷縫合骨膜、皮膚及齦頰移行溝。

1.4.3 眶頂骨折 根據(jù)眶頂及眶緣骨折范圍的大小可采用眉弓切口入路或額部半冠狀切口入路,可用微型鈦板連接骨折斷端,用鈦網(wǎng)、自體骨等材料修復(fù)骨缺損。術(shù)中注意保護(hù)眶上裂組織,視神經(jīng)及硬腦膜。

1.4.4 鼻-眶-篩骨骨折 采用內(nèi)眥皮膚切口入路,入眶后將嵌頓于眼眶骨折處的內(nèi)直肌及其他軟組織游離至眶內(nèi),根據(jù)眶壁骨折缺損區(qū)的大小插入修剪塑形后的Medpor板,使術(shù)眼眼球突度約高于健眼2 mm。術(shù)中Medpor板填充深度不能超過篩后動脈5 mm,否則可能損傷視神經(jīng);術(shù)中注意保護(hù)淚囊,必要時(shí)行淚囊鼻腔吻合術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)視情況 22例患者術(shù)前有不同程度的復(fù)視,其中Ⅰ級復(fù)視13例;Ⅱ級復(fù)視 5例;Ⅲ級復(fù)視4例。術(shù)后6個(gè)月僅 3例殘留復(fù)視,但復(fù)視程度明顯減輕,見表1。

2.2 眼球運(yùn)動情況 22例患者術(shù)前有不同程度的眼球運(yùn)動障礙,其中Ⅰ級眼球運(yùn)動障礙14例;Ⅱ級眼球運(yùn)動障礙5例,Ⅲ級眼球運(yùn)動障礙3例。術(shù)后6個(gè)月僅4例殘留眼球運(yùn)動障礙,但運(yùn)動障礙程度明顯減輕,見表2。

2.3 眼球凹陷情況 22例患者術(shù)前有不同程度的眼球凹陷(≥2.0mm)。術(shù)后6個(gè)月眼球凹陷明顯改善(≤1.0 mm),見表3。

表1 22例患者治療前、后復(fù)視情況比較(n)

表2 22例患者治療前、后眼球運(yùn)動情況比較(n)

表3 22例患者治療前、后眼球內(nèi)陷情況比較(n)

3 討 論

眼眶是一個(gè)包容眼球呈漏斗狀的四邊錐形體,由上頜骨、腭骨、額骨、蝶骨、顴骨、篩骨和淚骨7塊骨圍成。通過眶上裂、視神經(jīng)管等與顱內(nèi)相通,并分別與篩竇、上頜竇、額竇及顱部毗鄰?？魞?nèi)充滿眶脂肪、眼外肌、骨膜、眶隔等軟組織,其具有保護(hù)眼球的作用[5]。當(dāng)頭面部遭受暴力打擊時(shí)直接或間接造成眶緣斷裂和眶壁薄弱處裂開移位,眶內(nèi)容嵌頓于骨折處,引起眼球內(nèi)陷、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙、張口受限和眶下神經(jīng)損傷等一系列癥狀。本組車禍所致的復(fù)合性眼眶骨折占眼眶骨折的36.67%[6],應(yīng)引起駕乘者及有關(guān)部門的高度重視。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的確定,以選擇在傷后兩周內(nèi)為宜[6-9],尤其對于松解嵌頓的眼外肌有重要意義。肌肉長時(shí)間嵌頓可致肌纖維供血障礙,導(dǎo)致肌細(xì)胞變性壞死及纖維化,即使手術(shù),松解嵌頓的眼外肌也不易改善癥狀。因此早期手術(shù)可以盡早松解嵌頓的眼外肌,恢復(fù)血液循環(huán),減少肌纖維化和粘連[10-11]。手術(shù)方式主要采用鈦板、鈦釘對骨折邊緣進(jìn)行固定,使復(fù)合性骨折變?yōu)閱渭冃怨钦?再采用Medpor材料對破損骨壁進(jìn)行襯墊。術(shù)中充分剝離嵌頓于骨折處的脂肪及眼外肌組織,依據(jù)1 cm3體積Medpor材料可以改善眼球突出度0.8 mm的原則,植入眶內(nèi)適量的Medpor材料[12]。因?yàn)閭€(gè)體間在損傷程度和充填效果上存在很大差異,所以本研究用2 mm眼球突度過矯作為術(shù)中經(jīng)驗(yàn)矯正標(biāo)準(zhǔn)。修剪塑形后的Medpor板,應(yīng)大于眶壁骨折缺口,尤其是在修補(bǔ)眶下壁骨折時(shí),否則易造成術(shù)后眼球內(nèi)陷矯正不足、Medpor板移位甚至Medpor落入上頜竇形成上頜竇異物和慢性上頜竇炎。術(shù)中應(yīng)避免損傷視神經(jīng)、眶下神經(jīng)及淚囊等組織。由于復(fù)合性眼眶骨折手術(shù)比較復(fù)雜困難,有時(shí)需要采取兩個(gè)路徑以上的手術(shù)切口,涉及多個(gè)科室,如耳鼻咽喉科、頜面外科、神經(jīng)外科、口腔科等,因此手術(shù)的設(shè)計(jì)方案至關(guān)重要,應(yīng)以微創(chuàng)的原則達(dá)到治療目的,減少患者的痛苦及皮膚瘢痕的形成。

綜上所述,隨著近年眼眶骨折發(fā)病率的增高,眼眶骨折已逐漸引起眼科醫(yī)生的重視,但由于該病的多樣性和復(fù)雜性使治療無固定的辦法和標(biāo)準(zhǔn),且有很多觀點(diǎn)有待進(jìn)一步探討和研究,如手術(shù)時(shí)間和手術(shù)適應(yīng)證的選擇、篩查指標(biāo)的確定等[4.13],都需要臨床醫(yī)生根據(jù)具體的情況對病情作出綜合的正確評判,選擇正確有效的治療方法。

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Clinical observation of surgical repair of complex orbital fractures caused by traffic accident

Chen Zaihong,Y ing Yu,ZhaoDanni,TuYunshu△
(Department of Ophthalmology,Chongqing Emergency Medical Center,Chongqing 400014,China)

ObjectiveTo investigate the surgical efficacy of complex orbital fractures caused by the traffic accident.MethodsThe clinical data in our hospital of 22 patients with complex orbital fracture due to traffic accident were retrospectively analyzed pre and post operation,the surgical treatment effects were recorded according to diplopia,eye ball movement disorders and enophthalmos before and after the surgical done 1,3,6 months.Results22 patients before surgery had varying degrees of diplopia,eye ball movement disorders and enophthalmos.Only 3 cases residual diplopia after 6 months,but reduced significantly,4 cases had eye ball movement disorders,but significantly reduced the level.The ocular depression improved significantly in 22 patients.ConclusionSurgical repair of complex orbital fracture can improve the eye ball movement disorders and double vision levels,and can effectively solve the problems of enophthalmos and esthetics.

fracture;diplopia;eye ball movement disorders;enophthalmos;repair surgery

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.014

A

1671-8348(2011)06-0557-02

△通訊作者,Tel:(023)63692332;E-mail:yunshutu@sina.com。

2010-08-25

2010-11-25)

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