劉捷 許海生 張榮申 潘建勝 司玲珍 常衛(wèi)東 郭丹泵

(洛陽鋼鐵集團(tuán)公司醫(yī)院 河南洛陽 471023)

腦出血起病急,病情重,致殘率、病死率高。顱內(nèi)壓增高是腦出血急性期的主要表現(xiàn)之一,也是導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重致殘的主要原因。本院2008年4月至2010年4月采用中藥化痰通腑醒腦液直腸滴注配合西藥治療腦出血39例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 痰熱腑實(shí)證:(1)主癥:卒然昏仆,或煩躁,或恍惚,或不語,或神昏痰鳴,半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀,偏身感覺異常;(2)次癥:頭痛,惡心、嘔吐,面色紅赤,腹脹便秘,舌質(zhì)紅絳或紫黯,苔黃燥或黃厚膩,脈弦滑或數(shù)。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡40～75歲;(2)發(fā)病不超過48h;(3)符合高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)CT檢查確診為腦出血;(5)有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀;(6)中醫(yī)辨證屬痰熱腑實(shí)證;(7)行血腫清除術(shù)者,于術(shù)后第1天納入。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)外傷性腦內(nèi)血腫及腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂所致的腦內(nèi)血腫;小腦、腦干血腫;(2)有凝血機(jī)制障礙;合并有嚴(yán)重心肝腎疾病者;(3)合并有痔瘡、肛裂、肛瘺等肛腸病患者;(4)重度昏迷、腦疝、呼吸循環(huán)衰竭或多臟器衰竭者;(5)中醫(yī)辨證屬非痰熱腑實(shí)證者;(6)發(fā)病24h內(nèi)死亡者;(7)未按規(guī)定用藥者。

表1 2組治療后顱內(nèi)壓療效比較

表2 2組患者神經(jīng)功能缺損比較

1.2 一般資料

2008年4月至2010年4月我院腦血管病科出血性腦卒中并符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者74例,分為治療組和對(duì)照組。治療組39例,男26例,女13例,平均年齡55.6歲;對(duì)照組35例,男19例,女16例,平均年齡56.3歲。2組患者年齡、性別、病程、出血部位,意識(shí)狀態(tài)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差別均無顯著性意義,(P>0.05),具有可比性。

2 治療方法和療效觀察

2.1 對(duì)照組

采用西醫(yī)常規(guī)治療,20%甘露醇125～250mL靜滴,每6小時(shí)1次,速尿20～60mg,每6～12小時(shí)與甘露醇交替靜注,給予吸氧,應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑,維持水、電解質(zhì)平衡,抗感染,防治應(yīng)激性潰瘍,控制血壓、血糖,冰毯控制體溫等對(duì)癥治療。

2.2 治療組(直腸滴注組)

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,以化痰通腑醒腦液(由人工牛黃、水牛角、石菖蒲、郁金、浙貝、魚腥草、枳實(shí)、瓜蔞、大黃、代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等組成,由本院制劑室制成混懸液,每瓶150mL)直腸滴注(使用前先加溫至37℃左右)?；颊咦髠?cè)臥位,接一次性輸液器,剪去針頭,連接中號(hào)導(dǎo)尿管,涂少量石臘油,按照灌腸常規(guī),將導(dǎo)管插入肛門內(nèi)15～20cm左右,予以點(diǎn)滴,每分鐘40～60滴左右,每次150mL,每日2次,連用7d。2組在治療7d后進(jìn)行顱內(nèi)壓評(píng)定,21d后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)定。

2.3 療效評(píng)定

2.3.1 顱內(nèi)壓療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:神志清楚,無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑正常,對(duì)光反射靈敏,頸部無抵抗感;有效:神志清楚或有輕度意識(shí)障礙,有輕度頭痛、偶有惡心、嘔吐等癥狀,生命體征平穩(wěn);無效:有明顯意識(shí)障礙或有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊,瞳孔縮小或不等大,對(duì)光反射差或消失,眼底水腫,頸部抵抗感,生命體征不平穩(wěn)。

2.3.2 神經(jīng)功能缺損比較 基本痊愈:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善91%～100%,病殘程度為0級(jí);顯效:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善46%～90%,病殘程度1～3級(jí);有效:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善18%～45%;無效:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善17%左右;惡化:神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分未改善或加重18%以上。顯效=基本痊愈+顯著進(jìn)步。

3 結(jié)果

3.1 降低顱壓療效比較(表1)

3.2 神經(jīng)功能缺損的比較(表2)

2組患者神經(jīng)功能缺損改善的比較,經(jīng)t檢驗(yàn),P<0.01,差異有顯著性意義,治療組患者神經(jīng)功能缺損改善優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

顱內(nèi)壓增高是中、大量腦出血急性期主要的并發(fā)癥,患者或因迅速發(fā)展的顱內(nèi)高壓致腦疝形成,壓迫生命中樞,導(dǎo)致昏迷、呼吸與循環(huán)衰竭而死亡;或因顱內(nèi)高壓而繼發(fā)肺部感染、高熱而死亡;幸存的患者也多因顱內(nèi)高壓加重神經(jīng)損害而嚴(yán)重致殘。造成顱高壓的原因除血腫的占位效應(yīng)外,主要是腦組織的急性水腫。顱內(nèi)高壓治療主要是微創(chuàng)錐顱清除顱內(nèi)血腫,解除占位效應(yīng),應(yīng)用甘露醇、速尿等脫水劑脫水,減輕腦水腫。中、大量腦出血患者往往有嚴(yán)重的意識(shí)障礙,痰多、高熱、大便不通,屬中醫(yī)學(xué)”中風(fēng)中臟腑”,并以陽閉證為主[4],病機(jī)特點(diǎn)為痰瘀熱互結(jié),表現(xiàn)為肝風(fēng)、痰熱、水濁、瘀血,壅塞腦竅[5],實(shí)質(zhì)在于腑氣不通[6～7]。痰熱腑實(shí),腑氣不通成為此時(shí)病機(jī)的主要矛盾。腑以通為用,腑氣通則痰熱、水濁、瘀血,降。故治當(dāng)瀉熱通腑、化痰開竅、活血利水。中、大量腦出血患者因顱內(nèi)高壓而多有昏迷、惡心、嘔吐等,口服、鼻飼均有困難,當(dāng)另辟蹊徑,采取其它給藥方式。直腸滴注,一方面增加胃腸動(dòng)力,使腸中積糞排出,腹內(nèi)壓下降,氣機(jī)通暢,從而引血下行,促進(jìn)血腫吸收,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓;又因“肺與大腸相表里”,直腸滴注的藥物由相絡(luò)屬的經(jīng)絡(luò)上輸于肺,“肺朝百脈,主治節(jié)”,從而將藥物輸布于全身,直達(dá)病所,達(dá)到治療目的[8]。

化痰通腑醒腦液由人工牛黃、水牛角、石菖蒲、郁金、浙貝、魚腥草、枳實(shí)、瓜蔞、大黃、代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等組成;人工牛黃、石菖蒲、郁金能熄風(fēng)豁痰、開竅醒神;水牛角能清腦中上沖之熱血;浙貝、瓜蔞、大黃化痰通腑;代赭石、川牛膝、益母草、水蛭等活血利水,引血引水下行。諸藥合用,共湊瀉熱通腑、活血利水的作用,使壅滯之血水得以迅速清泄,逆亂之氣血得以糾正而神竅自明。

化痰通腑醒腦液直腸滴注對(duì)降低顱內(nèi)壓療效顯著,神經(jīng)功能缺損的改善也明顯優(yōu)于對(duì)照組。臨床研究提示,化痰通腑醒腦液直腸滴注是改善腦出血急性期顱內(nèi)壓的有效方法,值得進(jìn)一步的探討,其作用機(jī)理有待于進(jìn)一步研究。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381～383.

[2]Lee K R,Keep N,Kim S,et al.Mechanisms of edema forma-tion after intracerebral hemorrhage effects of thrombin oncerebral blood flow,bloodbrain barrier permeability and cell survival in a rat model[J].J Neurosurg,1997(86):272～278.

[3]王海濱,李莉,王洪真,等.降顱壓合劑直腸滴注配合西藥治療重癥中風(fēng)30例臨床觀察[J].山西中醫(yī),2002,18(5):45～46.

[4]劉茂才,黃燕,杜寶新,等.中西醫(yī)結(jié)合綜合救治201例高血壓性中、大量腦出血臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,18(1):13～19.

[5]洪秀珍,劉學(xué)武.天麻鉤藤飲加減治療出血性腦卒中64例[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2004,2:17～18.

[6]曾錦旗,黎杏群,潘雷.10年來中醫(yī)藥治療出血性中風(fēng)的進(jìn)展[J].中醫(yī)研究,2000,13(2):54～57.

[7]馮敏華,劉慰祖.通腑活血法治療急性腦出血的臨床研究概況[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,36(4):41～43.

[8]余尚貞,石青,艾立新,等.冰黃五苓液直腸滴注對(duì)急性腦出血患者內(nèi)皮素水平的影響[J].中醫(yī)雜志,2006,47(5):363～364.