吳國勇

(湖南省常德市第二中醫(yī)院 湖南常德 415000)

蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)簡稱腰-硬麻醉,兼有腰麻(spinal anaesthesia,SA)和硬膜外麻醉(epidural anaesthesia,EA)2種麻醉方法的優(yōu)點(diǎn),即具有局麻藥用量少、麻醉潛伏期短、麻醉時(shí)間不受限制、便于采用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)。老年患者由于高齡而發(fā)生的全身性退變及重要器官貯備功能的明顯降低,于麻醉-手術(shù)期間容易發(fā)生重要功能,尤其是循環(huán),呼吸功能方面的失代償狀態(tài)[1]。本文探討輕比重小劑量蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉在下肢骨折老年患者手術(shù)中的應(yīng)用安全性和麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院從2007年2月至2009年6月收治的行下肢骨折手術(shù)的老年患者54例,其中男21例,女33例,年齡62～81歲,體重17～76kg。其中骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)14例,股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)13例,人工股骨頭置換術(shù)11例,脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)10例,腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)6例。術(shù)前合并高血壓12例,糖尿病5例,冠心病3例,慢性支氣管炎2例,術(shù)前均給予對(duì)癥治療。

1.2 麻醉方法

患者取側(cè)臥位,經(jīng)L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外穿刺,先用硬膜外針穿破黃韌帶達(dá)硬膜外間隙,再以腰麻針,經(jīng)硬膜外針內(nèi)刺破硬脊膜達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔,見有腦脊液流出后,經(jīng)腰麻針注入3%輕比重羅比卡因1～1.5mL,注藥時(shí)間20～30s,硬膜外頭端置管4cm,平臥位后,用針刺法測定藥麻阻滯范圍,術(shù)中收縮壓低于基礎(chǔ)值20%時(shí),靜注麻黃堿10mg,HR低于55次/min時(shí)靜注阿托品0.25～0.5mg,術(shù)中監(jiān)測平均動(dòng)脈壓、心電圖、血氧飽和度,手術(shù)結(jié)束后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

表1 麻醉后SBP、 DBP、HR和SPO2變化(±s)

表1 麻醉后SBP、 DBP、HR和SPO2變化(±s)

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1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件包,組間比較用t檢驗(yàn),P<0.05為顯著性差異。

2 結(jié)果

腰麻給藥后2.5～5min出現(xiàn)麻醉,18min后麻醉平面固定,所有病例麻醉平面皆控制在T10以下?；颊呗樽砗?、10、15、20min的SBP、DBP較麻醉前略有下降,但比較無顯著差異(P>0.05),HR和SPO2較麻醉前略有升高,比較亦無顯著差異(P>0.05)。

3 討論

老年患者下肢骨折手術(shù)是常見手術(shù),椎管內(nèi)麻醉是常用的麻醉方法。但是全身麻醉對(duì)機(jī)體影響大,特別是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多,應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,不利于患者術(shù)后早期恢復(fù)[2]。腰麻具有局麻藥用量少、麻醉潛伏期短、麻醉作用充分、肌肉松弛好等優(yōu)點(diǎn),其缺點(diǎn)是對(duì)循環(huán)和呼吸影響較明顯,而老年人呼吸、心血管調(diào)節(jié)能力差,尤其合并心功能不全者,難以耐受循環(huán)的劇烈波動(dòng)[3]。單純硬膜外麻醉由于可小劑量分次給藥,對(duì)循環(huán)的影響小,但由于麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長,不能迅速鎮(zhèn)痛,使患者痛苦時(shí)間延長。小劑量輕比重腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉充分發(fā)揮了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn),克服了兩者的缺點(diǎn),從兩者的穿刺點(diǎn)、局麻藥的種類、局麻藥用量、麻醉前和麻醉初期有效血容量的補(bǔ)充、連續(xù)用藥的時(shí)機(jī)等環(huán)節(jié)上加以周密考慮,具有局麻藥用量少,麻醉潛伏期短,麻醉作用確實(shí),肌松完善,對(duì)呼吸、循環(huán)影響輕微,減少術(shù)中使用升壓藥、麻醉輔助用藥的機(jī)會(huì),麻醉時(shí)間不受限制,減少麻醉后頭痛、惡心、嘔吐的發(fā)生串,便于采用術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn),而在臨床得以廣泛應(yīng)用。

本組資料患者在麻醉后5、10、15、20min的SBP,DBP較麻醉前略有下降,HR和SPO2較麻醉前略有升高,但比較均無顯著差異(P>0.05)。表明小劑量輕比重羅比卡因應(yīng)用于在老年患者下肢骨折手術(shù)時(shí)對(duì)循環(huán)及其他生命體征的影響較小。這是由于小劑量輕比重羅比卡因麻醉起效時(shí)間短、作用快,能減輕下肢骨折的疼痛,有效地抑制創(chuàng)傷性刺激向中樞的傳導(dǎo),減輕了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[4]。腰-硬聯(lián)合麻醉安全和效果好的關(guān)鍵在于腰麻用藥量的掌握和適時(shí)補(bǔ)充硬膜外用藥[5]。本組資料表明,只要嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備,采用低濃度、小劑量、輕比重腰麻藥可提供一個(gè)快速而有限的麻醉平面,減少了因麻醉平面過高而導(dǎo)致呼吸循環(huán)的劇烈改變?？朔死夏耆艘蚍谓M織退行性變,肺活量、肺順應(yīng)性和彌散功能顯著降低,術(shù)中若麻醉平面過高,可增加低氧血癥的發(fā)生率[5]的不良反應(yīng)。本組所有患者麻醉平面皆控制在T10以下,SPO2均>98%,表明低平面腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)于呼吸基本無影響。

小劑量、輕比重蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合麻醉對(duì)行下肢手術(shù)的老年骨折患者是一種療效確切,安全可靠的麻醉方法。

[1]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:852～853.

[2]李濤,崔愛學(xué),劉曉甲.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2009,25:47～48.

[3]張茹英.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(30):4181～4182.

[4]陳永喜.小劑量布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在老年患者下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,3(25):260～261.

[5]曾國平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22:705.