李 云 劉金鵬

南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西南昌 330039

腦卒中后抑郁是指腦卒中后引發(fā)的抑郁癥，屬于繼發(fā)性抑郁癥的一種[1]，臨床表現(xiàn)主要為言語減少、情緒抑郁、睡眠障礙、興趣缺乏、食欲缺乏、精力減退、主動(dòng)性差、不配合康復(fù)治療等[2]。原因多為腦卒中后身體功能突然喪失，且患者缺乏心理準(zhǔn)備，其次是腦卒中致殘率高、久治不愈，使患者極易對死亡產(chǎn)生恐懼，對嚴(yán)重的后遺癥產(chǎn)生悲觀情緒，故腦卒中抑郁癥較其他疾病所并發(fā)的抑郁癥更為嚴(yán)重。研究證明，腦卒中抑郁癥可影響患者的功能恢復(fù)和生存質(zhì)量，增加患者的死亡率[3]。而心理康復(fù)治療可幫助患者建立自信心，改善或消除抑郁癥狀[4]。然而目前腦卒中的治療重點(diǎn)集中于身體機(jī)能的康復(fù)，而抑郁癥等精神康復(fù)常被忽略[5]。因此，加強(qiáng)腦卒中抑郁癥心理康復(fù)治療刻不容緩。筆者所在醫(yī)院康復(fù)科對25例腦中風(fēng)后抑郁癥患者進(jìn)行針對性的心理康復(fù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例腦卒中后抑郁癥患者來自2010年7～12月來筆者所在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的患者，根據(jù)1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過CT或MRI確診為腦卒中（腦出血或腦梗死）的患者，同時(shí)符合中華醫(yī)學(xué)會精神科分會編寫的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》CCMD第3版中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，排除意識障礙、失語、癡呆，及有嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙的患者。50例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組對照組各25例。兩組在性別、年齡、病程、治療前漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男 女 年齡（歲） 病程（年） HAMD（分）治療組 25 17 8 57.0±7.6歲 1.9±0.3 23.17±2.81對照組 25 14 11 62.0±4.9歲 1.7±0.5 22.76±2.69

1.2 方法

治療組接受針對性的心理康復(fù)治療，對照組接受藥物治療，兩組患者治療療程為8周。

1.2.1 心理康復(fù)治療方法

1.2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理 對于生活不能自理的患者予以幫助，向患者宣傳攝取營養(yǎng)的重要性，給予高蛋白質(zhì)、高熱量、高維生素、低糖低脂等清淡易消化飲食，同時(shí)加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等。

1.2.1.2 做好心理疏導(dǎo)和建立主動(dòng)認(rèn)知模式 醫(yī)護(hù)人員通過勤交流增加與患者的情感溝通，并對患者關(guān)憐，了解其心理活動(dòng)、精神需求、病情變化，從而發(fā)現(xiàn)潛在的可能出現(xiàn)的問題，以利于采取及時(shí)有效的治療手段，增強(qiáng)患者心理應(yīng)激能力。

1.2.1.3 生活自理指導(dǎo) 對于生活不能自理的患者盡早恢復(fù)軀體功能，消除抑郁情緒，達(dá)到身心健康的目的。

1.2.1.4 加強(qiáng)社會支持交流 社會支持交流可緩沖腦卒中對患者情緒的影響，預(yù)防和降低抑郁的發(fā)生。對于住院患者，除了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)成為其重要的支持者外，還需要充分發(fā)揮家庭及朋友、同事、社會團(tuán)體等支持作用。

1.2.2 藥物治療 鹽酸氟西?。ò賾n解）每日1次，每次20 mg；失眠、焦慮予以阿普唑侖0.4 mg睡前服。

1.3 評價(jià)方法

用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評定療效。兩組患者治療前和第8周末分別進(jìn)行HAMD評分，以HAMD減分率為標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥50%；有效：減分率≥25%；無效：減分率＜25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組顯愈率比較采用x2檢驗(yàn)；療效比較采用Ridit分析檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；兩組治療前后HAMD抑郁量表采用配對t檢驗(yàn)；所有統(tǒng)計(jì)計(jì)算用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，以P＜0.01作為極顯著差異的標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05作為顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)，P＞0.05為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD評分比較

結(jié)果表明：兩組在治療前HAMD評分無顯著差異，兩組在第8周HAMD評分均較治療前降低（P＜0.01）。治療組在治療第8周的HAMD評分均顯著低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s）

注：與治療前比較，▲P ＜0.01；與對照組比較，*P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 25 23.17±2.81 8.9±5.23▲*對照組 25 22.76±2.69 15.2±6.15▲

2.2 兩組患者臨床療效比較

結(jié)果表明：研究組治療8周后臨床療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療，治療組患者言語減少、情緒抑郁、睡眠障礙、興趣缺乏、食欲缺乏、精力減退、主動(dòng)性差、不配合康復(fù)治療等癥狀很大程度減輕，對照組上述癥狀改善不明顯，兩組治療前后HAMD評分比較見表2。治療組治療后HAMD總分較治療前明顯降低（P＜0.01），表明心理康復(fù)治療使腦卒中后抑郁癥程度減輕；對照組治療后HAMD總分雖較治療前有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組治療前后HAMD總分差值高于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明心理康復(fù)可以大幅度減輕腦卒中后抑郁癥程度，且無藥物帶來的副作用。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

腦卒中后抑郁癥是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，已受到重視[7]。腦卒中患者在最初立即痊愈的希望破滅后往往陷入絕望和擔(dān)憂、抑郁、焦慮，患者表現(xiàn)為少言、淡漠、缺乏主動(dòng)性，在日常生活上過分依賴他人，對治療和訓(xùn)練持懷疑態(tài)度，郁郁寡歡，甚至偷偷哭泣，個(gè)別的產(chǎn)生自殺意識等。首先對所有腦卒中患者預(yù)先告知肢體等功能恢復(fù)的過程和可能后果。并告知心理康復(fù)計(jì)劃與實(shí)施程序。一定要說清心理康復(fù)的作用和實(shí)質(zhì)，康復(fù)是學(xué)習(xí)、鍛煉的反復(fù)過程，是腦功能的重組與再建，務(wù)必要使患者自己投身于康復(fù)，這樣才有可能取得圓滿的結(jié)果。在心理康復(fù)治療過程中，對卒中后抑郁患者必須經(jīng)常注意其有無興趣明顯缺乏，生活空虛、厭煩、淡漠等情緒低落的表現(xiàn)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，這是取得心理康復(fù)成效的關(guān)鍵，醫(yī)護(hù)人員必須尊重患者，多與患者交談，取得信任；醫(yī)護(hù)人員言語、行動(dòng)、表情都應(yīng)給患者以親切和可信感，消除或減輕患者的抑郁癥狀，通過心理康復(fù)治療，使患者能夠面對現(xiàn)實(shí)，看到希望，保持樂觀心情，爭取最好的康復(fù)效果。

祖國醫(yī)學(xué)在《內(nèi)經(jīng)》中就認(rèn)識到精神因素對疾病的影響，指出“精神不進(jìn)、志意不治，故病不可愈”。腦卒中抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“郁癥”范疇，“郁”主要指憂郁，治療方面可采取七情相勝治療法。七情中悲、憂同源，《素問·陰陽應(yīng)象大論》載“喜勝憂”。金代醫(yī)家張從正更具體指出：“凡此七者，更相為治……以喜治悲，用謔浪戲狎之言娛之……”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中抑郁癥發(fā)病機(jī)制尚不明，有資料認(rèn)為可能與多種因素有關(guān)，如大腦損傷后的神經(jīng)生物學(xué)改變等[8]，因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能和5羥色胺能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)到達(dá)額葉皮質(zhì)，病變累及以上部位時(shí)可影響區(qū)域內(nèi)的5羥色胺和去甲腎上腺素能神經(jīng)通路，導(dǎo)致去甲腎上腺素和5羥色胺含量下降而至抑郁。有關(guān)病灶部位與腦卒中后抑郁發(fā)生的關(guān)系，國內(nèi)外研究報(bào)道較多[9]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，大腦損傷的不對稱性對抑郁癥的發(fā)生有影響，左側(cè)大腦半球損傷與抑郁有關(guān)，其中左側(cè)額葉和左側(cè)基底節(jié)區(qū)損傷患者的發(fā)生率更高。

腦卒中急性期及康復(fù)期均可發(fā)生抑郁，隨著發(fā)病率的增高及發(fā)病的年齡化，腦卒中后抑郁的發(fā)生率為40%～50%[10]，是腦卒中后的一種情緒反應(yīng)。經(jīng)過心理康復(fù)治療，患者對生活充滿信心，增強(qiáng)自己的獨(dú)立性，主動(dòng)地加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，焦慮癥狀也得到改善。所以，有針對性地做好心理康復(fù)治療，能夠明顯緩解抑郁狀態(tài)。心理康復(fù)治療腦卒中后抑郁的效果明顯優(yōu)于藥物治療，說明心理康復(fù)治療對腦卒中后抑郁狀態(tài)的康復(fù)是有效的干預(yù)方法，對腦卒中患者進(jìn)行生物、心理、社會的綜合干預(yù)，有利于改善和預(yù)防患者的不良心境，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高，且心理康復(fù)治療無藥物治療帶來的副作用，可貫穿于整個(gè)康復(fù)治療的始終，易于推廣。

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