王亞軍

（武漢市武昌醫(yī)院藥劑科，湖北武漢 430063）

目前，臨床合理用藥已成為臨床藥學(xué)的核心問題。為規(guī)范醫(yī)生處方行為，促進(jìn)臨床合理用藥，國家衛(wèi)生部先后頒布了《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。為保證患者的安全、合理用藥，筆者所在醫(yī)院對(duì)門診處方實(shí)行每月定期檢查評(píng)價(jià)制度，并對(duì)不合理處方進(jìn)行調(diào)查分析，提出加強(qiáng)處方管理的合理化建議,報(bào)道如下。

1 資料與方法

抽取筆者所在醫(yī)院2010年1～12月全年處方124491張，根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，以《中國國家處方集》和藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)處方書寫規(guī)范性及用藥適宜性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

124491張?zhí)幏街?，不合理處方?341張，占總處方數(shù)的3.49%。其中不合理處方統(tǒng)計(jì)見表1。不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)見表2。用藥不適宜處方統(tǒng)計(jì)見表3。46張超常處方均為無適應(yīng)證用藥，其中抗生素?zé)o適應(yīng)證用藥12張，中藥注射劑無適應(yīng)證用藥29張，質(zhì)子泵抑制劑無適應(yīng)證用藥5張。

表2 不規(guī)范處方統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 不規(guī)范處方主要表現(xiàn)

3877張不規(guī)范處方中，口服藥品未寫規(guī)格或規(guī)格不全的處方最多，其次為使用商品名處方和處方修改不規(guī)范。目前上市的藥品規(guī)格越來越多，尤其是口服藥品，即使藥品名稱相同，但生產(chǎn)廠家不一樣，每片的規(guī)格和單包裝數(shù)量都可能不相同。藥品規(guī)格的不唯一性導(dǎo)致了醫(yī)生開處方時(shí)，經(jīng)常寫錯(cuò)每盒的數(shù)量或因不清楚藥品的包裝規(guī)格而又無時(shí)間去詢問而漏寫。鑒于醫(yī)院用藥目錄每年會(huì)有所改變，為方便臨床醫(yī)生正確書寫藥品規(guī)格，一方面醫(yī)生可以利用空閑時(shí)間來藥房熟悉藥品，另一方面藥師應(yīng)定期給醫(yī)生提供藥品常用目錄，及時(shí)告之新進(jìn)藥品使用的相關(guān)信息。商品名處方中，表現(xiàn)最突出的是感冒藥。感冒藥多是復(fù)方制劑，藥品通用名稱因成分而異，較難記憶，而商品名如“感康”等，家喻戶曉，書寫也相對(duì)簡單，因此醫(yī)生習(xí)慣開感冒藥寫商品名。為了保證處方規(guī)范書寫，臨床藥師可定期將新購進(jìn)的藥品商品名和通用名對(duì)照表下發(fā)到臨床科室。通過此項(xiàng)工作，藥師和醫(yī)師將更熟悉醫(yī)院的用藥目錄，也是保障安全用藥的前提。

3.2 用藥適宜性方面

3.2.1 抗生素處方 抗生素的使用未嚴(yán)格依照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，指征不明確的情況下使用抗生素現(xiàn)象特別嚴(yán)重，如普通感冒、咽喉炎、不明原因的頭痛、腹痛等均使用抗菌藥物。對(duì)于上呼吸道感染的患者，如為細(xì)菌性感染，應(yīng)針對(duì)溶血性鏈球菌選用青霉素類、一代頭孢菌素，青霉素過敏的患者可選用克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類。但診斷為上呼吸道感染的處方，頭孢菌素和喹諾酮類聯(lián)用多見，還有的醫(yī)生選用哌拉西林舒巴坦靜脈點(diǎn)滴。哌拉西林舒巴坦為廣譜抗假單胞菌青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，主要針對(duì)耐β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性菌感染，對(duì)革蘭氏陽性菌作用差。還有胃炎的患者，很多處方上采用克林霉素針、頭孢他定針或哌拉西林舒巴坦針靜點(diǎn)，均是抗生素選用不當(dāng)?shù)谋憩F(xiàn)。另外，在門診抗生素的使用上，最普遍的問題是，在使用青霉素類或頭孢菌素（除頭孢曲松外）、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌素時(shí)，無一不是1次/d給藥，違反了其效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。而且將一日劑量一次給予，例如頭孢他定5g/次靜點(diǎn)，增大了瞬時(shí)藥物濃度，增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，并非增加了療效[1]。抗生素的使用頻次和劑量應(yīng)遵照藥品說明書，一般感染選用常規(guī)劑量，重癥感染可選用大劑量，但不要超過說明書規(guī)定的最高劑量。

表3 用藥不適宜處方統(tǒng)計(jì)

3.2.2 中藥注射劑處方 在筆者所在醫(yī)院兒科，炎琥寧、喜炎平等中藥注射劑使用普遍。中藥注射劑成份復(fù)雜，其純度受生產(chǎn)技術(shù)制備工藝的制約，從而導(dǎo)致中藥注射液穩(wěn)定性和安全性差，易發(fā)生不良反應(yīng)。尤其是兒童正處在生長發(fā)育初期，許多臟器發(fā)育不完全，對(duì)藥物的敏感性和耐受性不同于青壯年，因而易發(fā)生藥物蓄積而引起不良反應(yīng)[2]。目前中藥注射劑的不良反應(yīng)報(bào)道越來越多，不管是兒童，還是成年人，使用中藥注射劑時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，嚴(yán)格按照說明書使用。在門診內(nèi)科、外科、皮膚科，均有中藥注射劑擴(kuò)大適應(yīng)癥使用現(xiàn)象，例如炎琥寧用于皮炎患者；丹參川芎嗪用于癲癇；丹參酮治感冒等。中藥注射劑說明書很簡單，往往未詳細(xì)闡明其藥理作用機(jī)制，而使用中藥注射劑的醫(yī)生絕大多數(shù)為西醫(yī)，西醫(yī)又不懂中藥辨證施治的理論，因而導(dǎo)致了中藥注射劑的不合理使用。

3.2.3 質(zhì)子泵抑制劑的使用 筆者所在醫(yī)院門診存在質(zhì)子泵抑制劑過度使用的現(xiàn)象。質(zhì)子泵抑制劑能夠特異性地作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（H＋-K＋-ATP酶），通過與質(zhì)子泵發(fā)生不可逆性的結(jié)合，抑制H＋-K＋-ATP酶的活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，使壁細(xì)胞內(nèi)的H＋不能轉(zhuǎn)運(yùn)到胃腔中，胃酸含量大為減少，胃內(nèi)pH迅速升高,具有制酸、止痛、止血、抗?jié)冏饔?。臨床上主要用于治療消化道潰瘍、卓－艾綜合征、反流性食管炎；靜脈注射可治療消化性潰瘍急性出血；預(yù)防消化道潰瘍；與抗生素聯(lián)合應(yīng)用根除幽門螺桿菌。筆者所在醫(yī)院常有給普通腹瀉患者、嘔吐患者靜脈滴注PPI類藥物的。藥物的過度使用，不僅浪費(fèi)了有限的醫(yī)療資源，也使患者受到傷害。質(zhì)子泵抑制劑雖然是一種相對(duì)安全的藥物，但目前已有眾多的研究顯示其副作用并不少見，例如腹瀉、惡心、腹痛、頭痛、骨折及小腸細(xì)菌過度生長等，臨床醫(yī)生必須正確認(rèn)識(shí)PPIs的副作用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，合理使用這類藥物[3]。

通過每月的處方點(diǎn)評(píng)工作，反映出筆者所在醫(yī)院的不合理用藥處方主要表現(xiàn)在抗生素、中藥注射劑和質(zhì)子泵抑制劑這三大類藥品上。為了促進(jìn)臨床安全、合理用藥，應(yīng)加強(qiáng)處方審核，對(duì)不合理處方進(jìn)行總結(jié)分析，同時(shí)也是促進(jìn)藥師掌握合理用藥知識(shí)、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)的有效手段。

[1]廖明，何曉霞，王蕾，等. 應(yīng)盡量避免一日劑量一次給藥方案[J]. 中國藥業(yè)，2003，12（12）：57.

[2]李紅舉，程國印. 兒科門診輸液處方用藥分析[J].中國藥事，2011,（25）1：90.

[3]王琨，段麗萍. 長期使用質(zhì)子泵抑制劑可能導(dǎo)致的副作用分析[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2010，19（8）：766-768.