曹 曾

（遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科，遼寧盤錦 124000）

小兒氣道異物是耳鼻喉科比較常見的急診疾病之一，若不及時處理會造成患兒死亡。有統(tǒng)計稱，兒童意外死亡事件中，4歲以下患兒有7%的死因是氣道異物，嬰兒意外死亡事件中則有90%是由氣道異物引起的。兒童醫(yī)院統(tǒng)計稱，氣道異物所致肺病占小兒肺部疾患的比例高達(dá)4.8%[1]。小兒氣道異物極易誤診和延遲診斷，異物滯留于患兒肺內(nèi)時間過長會導(dǎo)致患兒的肺部炎癥，甚至發(fā)生不可逆的肺部改變，因此臨床醫(yī)生必須對此病引起充分的重視。本研究探討小兒氣道異物的留存時間與患兒并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2007年1月～2010年12月入耳鼻喉科因氣道異物進(jìn)行手術(shù)的患兒60例?；純喝脒x標(biāo)準(zhǔn)：（1）血紅蛋白＞80 g/L；（2）患兒在手術(shù)前意識清醒；（3）患兒在術(shù)前未發(fā)生氣胸或縱隔氣腫。將60例患兒按異物存留時間分為3組：甲組（異物存留于氣道的時間＜24h）患兒25例；乙組（異物存留于氣道的時間在24h～7d之間）患兒20例；丙組（異物留存于氣道的時間時間＞7d）患兒15例。三組的平均年齡分別為（25.2±12.6）個月、（26.7±14.2）個月、（27.6±15.1）個月。體重分別為（14.2±7.6）kg、（12.3±6.5）k g、（14.3±5.1）k g；性別，男：女分別為16∶9、13∶7、10∶5，三組患兒置鏡時均為出現(xiàn)體動，三組以上指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），氣道內(nèi)異物均為植物種子。

1.2 方法

手術(shù)方法：患兒術(shù)前均不用任何藥物，進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通路，注意監(jiān)測心電、血壓、脈搏、血氧飽和度等常規(guī)指標(biāo)，保證患兒的脈搏氧飽和度＞95%方可進(jìn)行手術(shù)。予患兒靜脈注射芬太尼1～2mg/kg、異丙酚4～6mg/kg、司可林（琥珀膽堿）1～2mg/kg用于麻醉誘導(dǎo)，同時予面罩吸氧正壓通氣用于保持氧飽和度＞95%，術(shù)者應(yīng)快速將支氣管鏡插入患兒氣道內(nèi)，將氣道內(nèi)的異物取出。要特別注意將氣道分泌物吸凈后再把支氣管鏡小心退出，待患兒恢復(fù)自主呼吸、呼吸頻率達(dá)20次/min、哭鬧（意識清醒）后再送入PACU。

并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）術(shù)前肺炎：患兒術(shù)前存在咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難等癥狀，體征包括濕啰音、X線示肺部浸潤（必要條件）。（2）蘇醒期喉痙攣：蘇醒期為從支氣管鏡退出至患兒意識清醒的時間。蘇醒期喉痙攣可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難、伴或不伴喉鳴音，抬高下頜面罩加壓通氣后一般可緩解；不能緩解者可加深麻醉或給予患兒適量肌松劑；若出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥者可重新插管。（3）低氧血癥：心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度＜85%。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、支氣管鏡插入次數(shù)、異物存留于氣道的時間、置鏡前后患兒的體動情況，并發(fā)癥情況包括患兒術(shù)前是否合并肺炎，術(shù)中、蘇醒期是否發(fā)生低氧血癥、喉痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

表1 三組患兒并發(fā)癥與氣道異物留存時間的關(guān)系[n（%）]

2 結(jié)果

三組患兒并發(fā)癥與氣道異物留存時間的關(guān)系見表1。結(jié)果顯示，三組患者的術(shù)前肺炎發(fā)生率、蘇醒期喉痙攣發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。即隨著異物存留于氣道內(nèi)時間的增加，術(shù)前合并肺炎的發(fā)生率和蘇醒期喉痙攣的發(fā)生率也逐漸升高。但三組患兒術(shù)中、蘇醒期低氧血癥發(fā)生率組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即低氧血癥發(fā)生率與氣道異物留存時間無關(guān)聯(lián)。

3 討論

小兒氣道異物多發(fā)生于3歲以下的患兒，患兒氣道內(nèi)嗆入異物后不能清楚表述，常常會錯過最佳治療時間，直到家長發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)肺部并發(fā)癥時才到醫(yī)院就診。診斷此病時，要明確患兒的異物史和典型臨床癥狀，再輔助影像學(xué)和物理檢查后即可作出診斷，最終確診時還需通過纖支鏡或硬支氣管鏡的檢查確定發(fā)現(xiàn)異物[3]。

本研究結(jié)果顯示，氣道異物的留存時間與患兒術(shù)前肺炎的發(fā)生率有關(guān)系，即隨著異物存留于氣道內(nèi)時間的增加，術(shù)前合并肺炎的發(fā)生率也逐漸升高，這與其他研究的結(jié)論相似，但時間不同。Karakoc等[4]研究認(rèn)為，氣道異物存留于患兒肺內(nèi)超過1個月才開始導(dǎo)致肺炎、肺氣腫和支氣管擴(kuò)張癥等，存留1周內(nèi)無明顯癥狀。研究顯示，氣道異物存留時間超過1周的患兒，其肺部并發(fā)癥已經(jīng)開始出現(xiàn)，這可能與氣道異物的種類不同有關(guān)。國外患兒的氣道異物主要是堅(jiān)果類，而本研究患兒的氣道異物多為花生?；ㄉ鷺O易脹大而堵塞氣道，另外它會釋放出一部分不飽和脂肪酸，這些物質(zhì)都是炎癥趨化因子，分泌后不久即可引起氣道黏膜炎癥反應(yīng)，從而損傷氣道。

對于氣道異物留存時間較久的患兒，醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前充分估計患兒的肺部病理變化情況并做好充分準(zhǔn)備，患兒進(jìn)入手術(shù)室后應(yīng)立即給予患兒面罩吸氧等處理。另外，術(shù)中麻醉深度也要恰當(dāng)，既要降低患兒術(shù)中及蘇醒期低氧血癥的發(fā)生率又要保證麻醉安全。本研究的結(jié)果顯示，隨著異物存留于氣道內(nèi)時間的增加，蘇醒期喉痙攣的發(fā)生率也逐漸升高，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因可能為：異物在氣道內(nèi)時間越長，氣道炎癥反應(yīng)越重，造成分泌物逐漸增多，刺激喉部、會厭等部位即可引起喉痙攣。因此，手術(shù)結(jié)束前醫(yī)生應(yīng)盡量吸凈氣道內(nèi)的分泌物后再將支氣管鏡緩緩?fù)顺?，動作一定要輕柔，目的是保護(hù)聲門區(qū)，這樣可以有效降低患兒蘇醒期喉痙攣的發(fā)生率。術(shù)中一旦發(fā)生喉痙攣，則應(yīng)輕輕抬高患兒下頜進(jìn)行面罩加壓，不能緩解者可視情況給予肌松劑。

低氧血癥是氣道異物手術(shù)中較易發(fā)生的不良反應(yīng)之一。一般來說，異物留存于氣道的時間越長，肺部越易形成肉芽腫或被纖維組織包裹，就越容易引起缺氧。但本研究并未發(fā)現(xiàn)氣道異物存留時間與患兒術(shù)中、蘇醒期低氧血癥有明確的關(guān)聯(lián)，原因可能是術(shù)前已經(jīng)制定了一系列避免低氧血癥發(fā)生的方案。如給予患兒面罩吸氧有效提高了其機(jī)體的血氧濃度；手術(shù)過程中采用全憑靜脈麻醉，芬太尼能有效鎮(zhèn)痛但對心血管無明顯副作用，異丙酚起效快，靜脈麻醉可以有效維持麻醉深度；司可林可有效幫助患兒保持肌松狀態(tài)，有效消除了體動、刺激性咳嗽等。另外，醫(yī)生與麻醉醫(yī)師的密切配合與溝通也是保證患兒血氧飽和度正常的關(guān)鍵因素。

綜上所述，小兒氣道異物危害性極大，異物留存于氣道的時間越長，肺部并發(fā)癥、蘇醒期喉痙攣的發(fā)生率就越高，故此病應(yīng)盡早明確診斷及實(shí)施手術(shù)。對于那些久治不愈的患兒，氣管支氣管炎或肺炎、哮喘等也應(yīng)考慮是否由氣道異物引起。另外，術(shù)中和蘇醒期都要警惕低氧血癥的發(fā)生，這些均對患兒的預(yù)后有重要意義。

[1] 陳亞萍，葉愛娟. 小兒反復(fù)肺炎75例病因及臨床特點(diǎn)分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2008，5（30）：486-487.

[2] Subhi R，Smith K，Duke T. When should oxygen be given to children at high altitude？A systematic review to define altitude specific hypoxaemia[J].Arch Dis Child，2009，94（1）：6-10.

[3] 吳大慶. 小兒氣道異物取出術(shù)23例麻醉處理分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2008，8（4）：954-955.

[4] Karakoc F，Cakir E，Ersu R，el al. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symptoms[J]. Int J Otorhinolaryngol，2007，71（5）：241-246.