《中國醫(yī)藥科學》記者 王光躍

春夏之交的5月份，首都北京前門建國飯店。由中國科學院院士，首都醫(yī)科大學附屬宣武醫(yī)院汪忠鎬教授主持的“第二屆汪忠鎬血管外科論壇”隆重召開，參會代表匯集了我國血管外科及放射介入的頂級專家。與會專家針對血管領域的熱點、難點問題，展開了熱烈的學術研討。

做一個善良的人，當一個信得過的大夫

汪忠鎬院士

在本次論壇上汪忠鎬院士首先作了題為《做一個善良的人，當一個信得過的大夫》的主題演講。汪忠鎬院士回憶到自己的恩師曾憲九教授對自己的人生學術影響時說：“早在20世紀50年代，曾教授就已經在國內率先完成了脾-腎靜脈分流術、以異體主動脈為移植血管施行腹主動脈瘤切除和重建術，發(fā)現(xiàn)并通過實驗研究和臨床實踐，解決了腸道側-側吻合術后盲袢綜合征，并發(fā)表了對胰島細胞瘤等多種內分泌腫瘤的獨樹一幟的見解，為醫(yī)學事業(yè)做出了杰出的貢獻。當時曾老師曾經問我，什么是外科。我回答說，手術治病。曾老師說：不是，外科是Art and Science，使我一直按這個原則做了下來了。”

汪忠鎬院士強調說，現(xiàn)在的高年資醫(yī)生應該著重培養(yǎng)年輕醫(yī)生的“低手術欲，高求知欲”。手術只是一種治療方法，不是萬能的。疾病的致病機理和療效，是以后研究的重點方向。在談到現(xiàn)在的外科輸血問題時，汪忠鎬院士認為：現(xiàn)在的成分輸血有好的方面，但是存在的問題還是很多的。在外科輸血時，還是全血好，特別是近親輸血?！跋Ｍ改傅娜茌斎胫夭〉膬号?，反之亦然。根據(jù)我以前在“貧下中農病房”工作時取得的經驗，對外科醫(yī)生來說，剩下的血球是基本乏人要用的，以病人為中心是要以行動來體現(xiàn)的?，F(xiàn)行的國家政策，應該允許在特殊情況下這種輸血模式的存在?！?/p>

EVAR手術中的陷阱

陳忠教授

首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院陳忠教授在論壇上作報告時演講中介紹道，AAA是一種起病隱匿卻可危及生命的動脈疾病。外科治療AAA的目的主要是預防動脈瘤破裂和延長生命。EVAR手術是通過股動脈，應用特制的輸送裝置導人覆膜血管支架，將支架固定于正常段的腹主動脈壁，隔離高壓動脈血流與腹主動脈瘤壁，從而達到治療的目的。EVAR手術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，尤其適用于高危腹主動脈瘤患者。

在談到EVAR手術適應證時，陳忠教授介紹說，EVAR手術對于AAA直徑的適應癥與開放手術的原則一致。此外，EVAR手術對腹主動脈瘤解剖條件還有嚴格的要求。EVAR手術，尤其適合于年齡較大、全身狀況差等手術風險較高的患者；但對于低?；颊邅碚f，采用EVAR手術治療腹主動脈瘤在整體死亡率、生活質量上并不具有優(yōu)勢，且使得醫(yī)療費用陡增。除上述條件限制以外，選擇開放手術還是腔內治療，患者的意愿也非常重要。從目前EVAR手術的開展情況來看，許多選擇采用EVAR手術的病例條件已經不嚴格地局限于上述適應癥。分析其原因可能有：（1）腔內技術越來越成熟并為更多醫(yī)師所掌握；（2）腔內移植物和輸送裝置品種與型號越來越豐富、質量越來越好；（3）醫(yī)生的經驗也越來越豐富、膽量越來越大；（4）隨著生活水平提高，患者更加關注和渴望微創(chuàng)治療；（5）血管外科醫(yī)生對于保護自身陣地的意識越來越強；（6）其他：如 “經濟”等問題。

關于近、遠端瘤頸的評估，陳忠教授在演講中強調說，從原則上來說，AAA近端瘤頸長度小于1.5cm、遠端瘤頸長度小于1.0cm、瘤頸扭曲成角、瘤頸嚴重鈣化、瘤頸內膜附壁血栓形成和梯形瘤頸都是腔內治療的禁忌。隨著手術經驗的積累、手術技巧的提高以及支架類型的豐富和改進，EVAR手術對瘤頸條件的要求也有所降低。解剖條件復雜的瘤頸會增加手術難度以及術后內漏、支架移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。除上述條件以外，近、遠端瘤頸的直徑很容易被忽略。一般來說，腔內治療要求近端主動脈直徑為 18～32mm，髂動脈直徑為7～18mm，這個范圍是根據(jù)目前已投入臨床使用的支架產品型號而定的。由于EVAR手術對于解剖條件要求嚴格，因此術前影像檢查對于能否成功進行手術至關重要。

關于輸送路徑的評估，陳忠教授認為：由于腹主動脈支架本身及傳送系統(tǒng)都有一定直徑，因此要求作為傳送路徑的髂外動脈、股總動脈直徑至少應在6mlTl以上，并且要求髂股動脈全程無明顯狹窄、潰瘍性斑塊、血栓，髂股動脈全程無嚴重扭曲、成角、打袢，以免在支架系統(tǒng)傳送過程中出現(xiàn)斑塊脫落、動脈損傷甚至破裂等意外事件。關于是否保留和如何保留髂內動脈，陳忠教授介紹道：在EVAR治療中，髂內動脈的重建尤為重要。原則上腸系膜下動脈、雙側髂內動脈三支動脈中至少保留一支才能保證盆腔及其內部臟器的血運。由于EVAR手術中必然封蓋腸系膜下動脈，因此應至少保留一側髂內動脈。若雙側髂內動脈均無法保留，很可能引起腸壞死、男性勃起功能障礙等臟器缺血的表現(xiàn)，以及臀肌間歇型跛行甚至臀肌壞死等盆腔肌肉缺血的表現(xiàn)。

附臍靜脈在門脈高壓治療中的應用

李震教授

北京航空總醫(yī)院李震教授在報告中介紹道：對于附臍靜脈在門靜脈高壓分流術中的應用，近年收治的數(shù)例經多次治療后復發(fā)的布加綜合征患者，利用明顯擴張的附臍靜脈進行門腔分流術。術后門靜脈壓力均明顯降低，患者有術后超過3年的隨訪，療效非常滿意。因此復雜重癥的門靜脈高壓患者，明顯擴張并壓力增高的附臍靜脈可用于門腔靜脈轉流，術式是簡單有效的。在門靜脈高壓狀態(tài)時擴張的附臍靜脈作為門靜脈系統(tǒng)交通上、下腔靜脈的重要屬支，其壓力與自由門靜脈壓一致并且遠遠高于臍周皮下怒張的靜脈壓。說明附臍靜脈在經過臍環(huán)結締組織及在臍周分為迂曲細小分支后，由于阻力增加，到皮下淺靜脈時，壓力下降明顯，表明其自我分流的有效性不大，同時也提示附臍靜脈主干血液分流可以有效地降低門靜脈壓力。

李震教授在介紹了兩例臨床病例后，接著介紹說：附臍靜脈的走行與肝圓韌帶基本一致，故其體表投影可以肝圓韌帶的參數(shù)加以應用，文獻報道80%患者的附臍靜脈體表投影位置在劍突與臍連線的腹白線中點右側 (2.7±1.3)cm 處。 劍突下小切口即可充分顯露該曲張靜脈，粗大且壓力較高的附臍靜脈與頸內靜脈的分流對手術風險較大的危重患者的救治不失為一種減少創(chuàng)傷且有效的方法。在肝功能相對較好的肝前性門靜脈高壓癥或布加綜合征患者中，附臍靜脈—體靜脈分流術后發(fā)生肝性腦病的可能性不大；但在肝硬化門脈高壓患者中，有報道以減少附臍靜脈血液流量來控制肝性腦病的發(fā)生率。附臍靜脈也有應用在分流術中作為橋血管獲得滿意結果的報道。附臍靜脈的應用基于我們以往術中無法找到合適的門靜脈及其屬支時的偶然發(fā)現(xiàn)，也基于我們以往治療危重門靜脈高壓并消化道出血患者而來。另外，李震教授還認為，此術式慎用于生長發(fā)育期的兒童。

腔內重建分支動脈：我們執(zhí)著的追求

郭偉教授

解放軍總醫(yī)院血管外科主任郭偉教授在報告中說：對于腔內重建分支動脈腹主動脈瘤 (AAA)腔內修復術 (EVAR)是近10年來的新興技術，它給血管外科界帶來了一次新的技術革命。但EVAR能否挑戰(zhàn)傳統(tǒng)開放手術的地位，關鍵看中、遠期的效果，因為其安全性和近期有效性已經被臨床證實。

對于EVAR能否防止瘤體破裂，郭偉教授介紹說:一般而言，未經治療的AAA將逐漸增長直至破裂，其破裂率與瘤體直徑存在相關性。 5.5cm～5.9cm 的AAA破裂率約10%，直徑大于6cm直徑的AAA破裂率在10%～25%之間或更高；而通過EVAR手術是否可以阻止瘤體破裂呢？回顧主要的文獻發(fā)現(xiàn)：EVAR遠期破裂率從0到1.3%不等，平均低于1%；而同期AAA開放手術的遠期破裂率從0.4到7.6不等。一個回顧性多中心的長期臨床隨訪表明，AAA開放手術6年瘤體破裂率為1.5%。EVAR術后破裂既存在于有內漏瘤體不斷增加者，也存在于無內漏發(fā)生、瘤體不斷減小者。EUROSTAR REGISTRY搜集2464名EVAR患者的資料，其中14名 (0.6%)發(fā)生了術后破裂，破裂高峰期發(fā)生在術后第18個月；術后1年破裂率1.4%；2年破裂率為0.6%；總體破裂率平均為1%。因此，無論是開放手術還是EVAR，遠期破裂率都不高，但有這種風險。因此需要長期隨訪。

在談到EVAR能否防止瘤體相關性死亡時，郭偉教授認為，瘤體相關性死亡主要指初次手術后30天內死亡、再次手術后30天內死亡以及由于瘤體破裂或器械原因導致的死亡。從文獻總體來看，EVAR手術死亡率從0到4%不等，平均2%。開放手術死亡率從0到8%，平均6%。術后30天內死亡率根據(jù)2001年美國住院病人數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計的7172例病例，EVAR術后 30天內死亡率 1.3%，而開放手術后30天死亡率為3.8%。盡管EVAR組包含了更多年老體弱的；高危病人，但死亡率仍然比開放手術低。說明EVAR的安全性。從圍手術指標上也能反映EVAR的微創(chuàng)特點：在失血量、ICU時間、下地活動時間和住院時間等指標上，EVAR均明顯優(yōu)于開刀手術。這是因為EVAR切口更小，而且不需要術中阻斷腹主動脈。術后6～12個月隨訪表明，EVAR和開刀手術在術后恢復方面無統(tǒng)計學差異。一項調查統(tǒng)計2565名EVAR和4607名開刀手術，前者平均住院日縮短5天。

郭偉教授在談到EVAR存在內漏并發(fā)癥時強調說，EVAR術后1個月，內漏發(fā)生率在7%～22%；術后2年，發(fā)生率在7%～20%；術后5年，有10%～15%持續(xù)存在。雖然內漏發(fā)生和瘤體增大密切相關，但是它和瘤體破裂與死亡率之間的相關性目前尚無定論。目前一般認為I型和Ⅲ型內漏與瘤體破裂直接相關，需要再次干預治療，發(fā)生率在7%～16%之間，可以出現(xiàn)在目前所用的所有種類器械。Ⅱ型內漏雖然會引起瘤體增大，但是還沒有明確證據(jù)表明會導致瘤體破裂。Ⅱ型內漏發(fā)生于10%～20%的EVAR手術。內漏可造成瘤體增大，但目前尚無證據(jù)表明瘤體增大和瘤體破裂直接相關，因為瘤體破裂可以發(fā)生于瘤體增大、不變甚至減小的動脈瘤EVAR術后患者。一項研究隨防了46名EVAR術后瘤體增大超過5mm的患者，隨訪時間為3年，沒有發(fā)現(xiàn)瘤體破裂率或死亡率增加。另外，瘤體增大尚可見于無內漏發(fā)生的患者，15%的EVAR術后患者可以出現(xiàn)此情況，有人認為可能與內張力 (cndotention)的存在有關。通過中、長期隨診發(fā)現(xiàn)：由于主動脈強大的沖擊，所有目前使用的裝置都存在移位的可能。一項關于AneuRX的多中心回顧研究，隨訪5年，移位發(fā)生率為約8%。經過Kaplan-Meier分析，第1、2、3年不發(fā)生移位的概率分別為99%、93%和81%。