孫芳 譚瑩 田花香

羅哌卡因復合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察

孫芳 譚瑩 田花香

目的探討羅哌卡因復合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法選擇在我院分娩已臨產初產婦，根據產婦意愿分為3組，A組在產程潛伏期(宮口開至(1～2)cm;B組產程活躍期(宮口開至3 cm以上)應用蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉法鎮(zhèn)痛;C組未用分娩鎮(zhèn)痛。分別觀察VAS評分，產程時間，催產素加強宮縮時間，分娩方式，圍生兒結局及分娩過程出血量和不良事件。結果

①A組VAS評分在潛伏期顯著低于B組和C組(P＜0.05)，在產程活躍期和第二產程A、B組VAS明顯低于C組(P＜0.05);②3組產程進展無明顯差異(P＞0.05)，催產素使用率A、B兩組明顯高于C組(P＜0.05)，A、B兩組之間比較無差異;③3組分娩方式比較A、B兩組的剖宮產率低于C組(P＜0.05)，A、B兩組剖宮產率比較差異無顯著性(P＞0.05)。圍生兒結局及分娩過程中出血量差異無統計學意義(P＞0.05)。結論羅哌卡因復合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛有效、安全、可行。

羅哌卡因;舒芬太尼;潛伏期;分娩鎮(zhèn)痛

目前國內絕大多數將第一產程活躍期作為椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛的介入時機，不能滿足產婦整個產程的需求。本研究在潛伏期使用低濃度鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼應用于蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，并與傳統活躍期給藥模式進行隨機比較，以初步探討分娩鎮(zhèn)痛潛伏期給藥的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象自2009年1月至2010年2月中，選擇初產婦、足月妊娠、臨產、單胎頭位、ASAⅠ級，具備適應證的產婦，其中86例于產程潛伏期(宮口開至1～2 cm)開始應用PCEA，稱A組;90例于產程活躍期(宮口開至3～4 cm)時應用PCEA，簡稱B組;C組(95例)未用分娩鎮(zhèn)痛。

1.2 方法A組和B組產婦取左側臥位，取L2～3或L3～4間隙穿刺硬膜外腔成功后，將一長度大于硬膜外穿刺針1～2 cm的特細針(25～29號的腰穿針)，置于硬膜外穿刺針空芯中，刺入蛛網膜下腔，回抽有腦脊液流出時，注入舒芬太尼5 μg +羅哌卡因2.5 mg;待蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛將削弱時硬膜外給藥，硬膜外持續(xù)微量泵輸注0.125%羅哌卡因+舒芬太尼2.5 μg/ml混合液6 ml/h至宮口開全，總量不超過60 ml。C組未用分娩鎮(zhèn)痛。

2 結果

2.1 3組分娩鎮(zhèn)痛效果和運動神經阻滯比較采用疼痛視覺模擬評分法(visual an-alogue scale，VAS)記錄鎮(zhèn)痛后產程潛伏期、活躍期和第二產程宮縮時孕婦VAS評分。0分為完全無痛;3分以上為鎮(zhèn)痛效果差;10分極度痛。3組各時間段VAS評分見表1。

表1 3組各時間段VAS評分

2.2 產程進展及催產素使用情況比較3組病例產程進展差異無統計學意義(P＞0.05)，催產素使用率A、B兩組明顯高于C組(P＜0.05);A、B兩組之間比較無差異。見表2。

表2 3組產程、催產素使用率比較

2.3 3組分娩方式、圍生兒結局及分娩過程中出血量比較A、B兩組剖宮產原因均為產科因素，無社會因素，胎兒窘迫、產鉗助產原因均為臍帶因素。C組14例剖宮產中5例為社會因素，A、B兩組剖宮產率均低于C組，A、B兩組之間剖宮產率比較無顯著差異;3組器械助產率相似，B組1例因胎盤殘留發(fā)生產后出血，3組間分娩結局及分娩過程出血量差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組分娩方式、分娩結局、分娩過程出血量

2.4 血漿皮質醇濃度的變化(表4)分別于宮口開至3～4 cm時和開全時抽取靜脈血進行皮質醇測定，潛伏期末A組的血漿皮質醇濃度低于其余兩組，第一產程末A組和B組均明顯低于C組。

3 討論

分娩時第一產程子宮收縮可以使宮頸擴張、子宮下段伸展，長時間肌纖維拉長，子宮血管受壓，可以誘發(fā)嚴重疼痛，致使許多產婦無法忍受。該觀察中C組病例未接受分娩鎮(zhèn)痛，VAS評分高，并有5例最終因懼怕疼痛放棄陰道試產行剖宮產終止妊娠，因此分娩鎮(zhèn)痛很有必要。

對于潛伏期能否進行椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛，不同觀點甚至相反結論很多，最有爭議的問題之一是潛伏期給予鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴張速率、出現產程延長甚至產程停滯現象。而該研究中雖然A、B兩組病例催產素使用概率高于C組，但產程進展與C組無明顯差異，且剖宮產率A、B兩組較C組降低;陰道助產率3組相似。圍生兒結局無異常，不增加分娩出血量，最重要的是在長達數小時的潛伏期中很好的緩解了孕婦的產痛，真正做得了全產程鎮(zhèn)痛，這與Chen［1］、Nelson［2］等報告相似。

剖宮產率下降的原因為鎮(zhèn)痛后產婦對疼痛的不能耐受減少，因疼痛帶來的恐懼、煩躁不安消失，因而使產婦不配合導致的難產減少，降低因社會因素引起的剖宮產率。胎兒因產婦疼痛應激消耗過多導致宮內缺氧窘迫減少;軟產道強直收縮導致的難產得以緩解。分娩鎮(zhèn)痛消除了產婦的緊張恐懼情緒，改善了大腦皮層對皮層下中樞的調控作用，使子宮收縮協調，盆底肌肉放松，有利于胎頭下降及宮口的擴張，同時由于疼痛緩解，產婦體力消耗減少，在第二產程有效用力，促使分娩過程順利［3，4］，經陰道自然分娩率提高，本研究結果與報道相符。

皮質醇是反映應激水平較敏感的指標，與B組和C組相比，A組潛伏期末和第一產程末血漿皮質醇濃度均升高較少，說明潛伏期鎮(zhèn)痛較好地抑制了各產程的應激反應。A組剖宮產率下降，新生兒Apgar評分理想，提示潛伏期分娩鎮(zhèn)痛應用適當，不僅有利于抑制因產痛引起的應激反應，也有利于產程的進展和新生兒的安全。

分娩PCEA中，常用的藥物有局部麻醉藥和阿片類藥物。局部麻醉藥羅哌卡因低濃度時具有感覺和運動分離的特性，而芬太尼為阿片受體激動劑，用于椎管內麻醉鎮(zhèn)痛作用產生快，兩者協同作用使鎮(zhèn)痛效果更強，而運動阻滯可達最輕。低濃度(0.075%)羅哌卡因與枸櫞酸芬太尼2 μg/ml合用，從潛伏期開始行PCEA，觀察結果表明鎮(zhèn)痛效果好，藥物不良反應少，對產程及分娩出血量無明顯影響，對新生兒無明顯呼吸抑制，與國外報道［5］一致。

［1］Chen LK，HsuHW，Lin CJ，et al.Effects of epidural fentanyl on laborpain during the early period of the first stage of induced labor in nullipa-rouswomen.J FormosMed Assoc，2000，99:549．

［2］Nelson KE，D'Angelo R，Foss ML，et al.Intrathecal neostigmine andsufentanil for early labor analgesia.Anesthesiology，2000，93 (6):1552-1553．

［3］Boselli E，Debon R，Duflo F，et al.Ropivacaine0.15%plus sufentanil 0.5 μg/ml and ropivacaine 0.1%plus sufentanil 0.5 μg/ml are equivalent for patienct-controlled epidural analgesia during labor．Anesth Analg，2003，96(F):1173-1177．

［4］范永利，越硯麗，高瑞珍，等.羅哌卡因復合芬太尼用于產婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的可行性．中華麻醉學雜志，2001，21(11): 659-662．

［5］Soni AK，Miller CG，Pratt SDet al.Low dose intrathecal ropivacaine with or withoutsufentanil provides effective analgesia and does not impairmotor strength during labour:a pilot study．Can J Anaesth，2001，48:677．

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