孫芳 譚瑩 田花香

羅哌卡因復合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察

孫芳 譚瑩 田花香

目的探討羅哌卡因復合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法選擇在我院分娩已臨產(chǎn)初產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦意愿分為3組，A組在產(chǎn)程潛伏期(宮口開至(1～2)cm;B組產(chǎn)程活躍期(宮口開至3 cm以上)應用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉法鎮(zhèn)痛;C組未用分娩鎮(zhèn)痛。分別觀察VAS評分，產(chǎn)程時間，催產(chǎn)素加強宮縮時間，分娩方式，圍生兒結局及分娩過程出血量和不良事件。結果

①A組VAS評分在潛伏期顯著低于B組和C組(P＜0.05)，在產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程A、B組VAS明顯低于C組(P＜0.05);②3組產(chǎn)程進展無明顯差異(P＞0.05)，催產(chǎn)素使用率A、B兩組明顯高于C組(P＜0.05)，A、B兩組之間比較無差異;③3組分娩方式比較A、B兩組的剖宮產(chǎn)率低于C組(P＜0.05)，A、B兩組剖宮產(chǎn)率比較差異無顯著性(P＞0.05)。圍生兒結局及分娩過程中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論羅哌卡因復合舒芬太尼用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛有效、安全、可行。

羅哌卡因;舒芬太尼;潛伏期;分娩鎮(zhèn)痛

目前國內絕大多數(shù)將第一產(chǎn)程活躍期作為椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛的介入時機，不能滿足產(chǎn)婦整個產(chǎn)程的需求。本研究在潛伏期使用低濃度鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼應用于蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，并與傳統(tǒng)活躍期給藥模式進行隨機比較，以初步探討分娩鎮(zhèn)痛潛伏期給藥的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象自2009年1月至2010年2月中，選擇初產(chǎn)婦、足月妊娠、臨產(chǎn)、單胎頭位、ASAⅠ級，具備適應證的產(chǎn)婦，其中86例于產(chǎn)程潛伏期(宮口開至1～2 cm)開始應用PCEA，稱A組;90例于產(chǎn)程活躍期(宮口開至3～4 cm)時應用PCEA，簡稱B組;C組(95例)未用分娩鎮(zhèn)痛。

1.2 方法A組和B組產(chǎn)婦取左側臥位，取L2～3或L3～4間隙穿刺硬膜外腔成功后，將一長度大于硬膜外穿刺針1～2 cm的特細針(25～29號的腰穿針)，置于硬膜外穿刺針空芯中，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，回抽有腦脊液流出時，注入舒芬太尼5 μg +羅哌卡因2.5 mg;待蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛將削弱時硬膜外給藥，硬膜外持續(xù)微量泵輸注0.125%羅哌卡因+舒芬太尼2.5 μg/ml混合液6 ml/h至宮口開全，總量不超過60 ml。C組未用分娩鎮(zhèn)痛。

2 結果

2.1 3組分娩鎮(zhèn)痛效果和運動神經(jīng)阻滯比較采用疼痛視覺模擬評分法(visual an-alogue scale，VAS)記錄鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程潛伏期、活躍期和第二產(chǎn)程宮縮時孕婦VAS評分。0分為完全無痛;3分以上為鎮(zhèn)痛效果差;10分極度痛。3組各時間段VAS評分見表1。

表1 3組各時間段VAS評分

2.2 產(chǎn)程進展及催產(chǎn)素使用情況比較3組病例產(chǎn)程進展差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，催產(chǎn)素使用率A、B兩組明顯高于C組(P＜0.05);A、B兩組之間比較無差異。見表2。

表2 3組產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用率比較

2.3 3組分娩方式、圍生兒結局及分娩過程中出血量比較A、B兩組剖宮產(chǎn)原因均為產(chǎn)科因素，無社會因素，胎兒窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)原因均為臍帶因素。C組14例剖宮產(chǎn)中5例為社會因素，A、B兩組剖宮產(chǎn)率均低于C組，A、B兩組之間剖宮產(chǎn)率比較無顯著差異;3組器械助產(chǎn)率相似，B組1例因胎盤殘留發(fā)生產(chǎn)后出血，3組間分娩結局及分娩過程出血量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組分娩方式、分娩結局、分娩過程出血量

2.4 血漿皮質醇濃度的變化(表4)分別于宮口開至3～4 cm時和開全時抽取靜脈血進行皮質醇測定，潛伏期末A組的血漿皮質醇濃度低于其余兩組，第一產(chǎn)程末A組和B組均明顯低于C組。

3 討論

分娩時第一產(chǎn)程子宮收縮可以使宮頸擴張、子宮下段伸展，長時間肌纖維拉長，子宮血管受壓，可以誘發(fā)嚴重疼痛，致使許多產(chǎn)婦無法忍受。該觀察中C組病例未接受分娩鎮(zhèn)痛，VAS評分高，并有5例最終因懼怕疼痛放棄陰道試產(chǎn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，因此分娩鎮(zhèn)痛很有必要。

對于潛伏期能否進行椎管內阻滯分娩鎮(zhèn)痛，不同觀點甚至相反結論很多，最有爭議的問題之一是潛伏期給予鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴張速率、出現(xiàn)產(chǎn)程延長甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象。而該研究中雖然A、B兩組病例催產(chǎn)素使用概率高于C組，但產(chǎn)程進展與C組無明顯差異，且剖宮產(chǎn)率A、B兩組較C組降低;陰道助產(chǎn)率3組相似。圍生兒結局無異常，不增加分娩出血量，最重要的是在長達數(shù)小時的潛伏期中很好的緩解了孕婦的產(chǎn)痛，真正做得了全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛，這與Chen［1］、Nelson［2］等報告相似。

剖宮產(chǎn)率下降的原因為鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦對疼痛的不能耐受減少，因疼痛帶來的恐懼、煩躁不安消失，因而使產(chǎn)婦不配合導致的難產(chǎn)減少，降低因社會因素引起的剖宮產(chǎn)率。胎兒因產(chǎn)婦疼痛應激消耗過多導致宮內缺氧窘迫減少;軟產(chǎn)道強直收縮導致的難產(chǎn)得以緩解。分娩鎮(zhèn)痛消除了產(chǎn)婦的緊張恐懼情緒，改善了大腦皮層對皮層下中樞的調控作用，使子宮收縮協(xié)調，盆底肌肉放松，有利于胎頭下降及宮口的擴張，同時由于疼痛緩解，產(chǎn)婦體力消耗減少，在第二產(chǎn)程有效用力，促使分娩過程順利［3，4］，經(jīng)陰道自然分娩率提高，本研究結果與報道相符。

皮質醇是反映應激水平較敏感的指標，與B組和C組相比，A組潛伏期末和第一產(chǎn)程末血漿皮質醇濃度均升高較少，說明潛伏期鎮(zhèn)痛較好地抑制了各產(chǎn)程的應激反應。A組剖宮產(chǎn)率下降，新生兒Apgar評分理想，提示潛伏期分娩鎮(zhèn)痛應用適當，不僅有利于抑制因產(chǎn)痛引起的應激反應，也有利于產(chǎn)程的進展和新生兒的安全。

分娩PCEA中，常用的藥物有局部麻醉藥和阿片類藥物。局部麻醉藥羅哌卡因低濃度時具有感覺和運動分離的特性，而芬太尼為阿片受體激動劑，用于椎管內麻醉鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，兩者協(xié)同作用使鎮(zhèn)痛效果更強，而運動阻滯可達最輕。低濃度(0.075%)羅哌卡因與枸櫞酸芬太尼2 μg/ml合用，從潛伏期開始行PCEA，觀察結果表明鎮(zhèn)痛效果好，藥物不良反應少，對產(chǎn)程及分娩出血量無明顯影響，對新生兒無明顯呼吸抑制，與國外報道［5］一致。

［1］Chen LK，HsuHW，Lin CJ，et al.Effects of epidural fentanyl on laborpain during the early period of the first stage of induced labor in nullipa-rouswomen.J FormosMed Assoc，2000，99:549．

［2］Nelson KE，D'Angelo R，F(xiàn)oss ML，et al.Intrathecal neostigmine andsufentanil for early labor analgesia.Anesthesiology，2000，93 (6):1552-1553．

［3］Boselli E，Debon R，Duflo F，et al.Ropivacaine0.15%plus sufentanil 0.5 μg/ml and ropivacaine 0.1%plus sufentanil 0.5 μg/ml are equivalent for patienct-controlled epidural analgesia during labor．Anesth Analg，2003，96(F):1173-1177．

［4］范永利，越硯麗，高瑞珍，等.羅哌卡因復合芬太尼用于產(chǎn)婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的可行性．中華麻醉學雜志，2001，21(11): 659-662．

［5］Soni AK，Miller CG，Pratt SDet al.Low dose intrathecal ropivacaine with or withoutsufentanil provides effective analgesia and does not impairmotor strength during labour:a pilot study．Can J Anaesth，2001，48:677．

261041山東省濰坊市婦幼保健院