陳少文

低溫高低鈉透析對(duì)提高患者透析耐受性的影響

陳少文

目的觀察低溫高低鈉透析對(duì)耐受性差的透析患者的影響。方法選擇常規(guī)透析耐受性差的5例患者，采用低溫高低鈉透析后對(duì)其耐受性的觀察。結(jié)果應(yīng)用低溫高低鈉透析后5例患者耐受性逐漸提高，并逐步能耐受常規(guī)透析。結(jié)論低溫高低鈉透析可有效提高透析患者透析耐受性，穩(wěn)定心血管狀態(tài)。

低溫;高低鈉;透析;耐受性

透析不耐受主要表現(xiàn)為患者打哈欠、眩暈、乏力、出冷汗、全身燥熱、胸悶、臉色蒼白、抽筋、惡心、嘔吐、煩躁不安等低血壓癥狀，以中老年人、糖尿病性腎病患者、自主神經(jīng)功能不全和心臟病患者較易發(fā)生，可造成透析血流不足，甚至超濾困難，嚴(yán)重影響血液透析的充分性和患者的生活質(zhì)量。

1 資料

作者自2007年7月至今對(duì)5例不能耐受常規(guī)透析的患者采用低溫、高低鈉透析治療3～5個(gè)月后，除一例患者仍不能完全適應(yīng)常規(guī)透析外，其余4例均能耐受各種機(jī)型的常規(guī)透析，療效顯著，患者反應(yīng)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1

2 方法

應(yīng)用低溫高低鈉透析前后患者自身對(duì)照。均使用金寶AK200型透析機(jī)，6LR透析器，碳酸氫鹽透析液，透析時(shí)間每次4 h，血液量200～230 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析溫度35.5℃ ～36.5℃，Na+濃度設(shè)定為起始146 mmol/L，結(jié)束138 mmol/L，透析液鈉曲線采用機(jī)器內(nèi)設(shè)置的模式。

3 觀察

透析前后各平臥5 min測(cè)體溫、血壓、心率，并詳細(xì)記錄體重、超濾量，透析過(guò)程中每30 min測(cè)血壓、心率1次，觀察并記錄低血壓發(fā)作的次數(shù)，伴隨癥狀及所需的護(hù)理干預(yù)措施。①判斷低血壓的指標(biāo):收縮壓下降4 kPa以上或收縮壓低于13.3 kPa;②伴隨癥狀，觀察有無(wú)抽筋、眩暈、乏力、全身躁熱，便意，饑餓感、出冷汗、惡心、嘔吐、休克等。

4 結(jié)果

5例患者在應(yīng)用低溫、高低鈉透析前均不同程度的出現(xiàn)透析不耐受，主要表現(xiàn)為透析2 h后出現(xiàn)全身躁熱、眩暈、乏力，繼而大汗淋漓，全身冰冷，惡心嘔吐、血壓下降，甚至休克，給予減慢血流速度、輸注生理鹽水、吸氧等效果均不明顯，只好提前結(jié)束透析，應(yīng)用低溫高低鈉透析后，上述癥狀逐漸改善，3～5個(gè)月后，除男性黃某外，其余4例均能耐受常規(guī)透析，而男性黃某繼續(xù)應(yīng)用低溫高低鈉透析。

5 討論

5.1 透析液Na+濃度是影響血漿再充盈的重要因素，對(duì)透析不耐受發(fā)生低血壓者在透析早期采用高鈉透析可使血鈉濃度增高，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)水份向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)，增快血漿再充盈率，保持血容量。以滿足相對(duì)較高的超濾率和較大的超濾量，有利超濾脫水［1］。由于持續(xù)高鈉會(huì)引起血鈉升高及口渴，以致于透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多。有研究表明聯(lián)合應(yīng)用鈉平衡線性下降型曲線模式，此模式可以在低鈉濃度相自動(dòng)平衡掉高鈉濃度相增加的鈉，避免了透析導(dǎo)致的鈉潴留和線性下降型超濾模式透析相結(jié)合，可以減少IDH的發(fā)生，從而防止了透析間期的口渴、飲水過(guò)多、高血壓、心衰等鈉負(fù)荷，血容量、血壓和心功能狀況都更加穩(wěn)定［2］。

5.2 低血壓是血液透析過(guò)程中常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，伴或不伴抽搐、眩暈、出汗、便意、惡心、嘔吐等相關(guān)癥狀，需要補(bǔ)充生理鹽水或高糖高鈉、吸氧、暫停超濾或提前結(jié)束透析，嚴(yán)重者發(fā)生心絞痛心律失常、全身抽搐、休克、昏迷，甚至心跳、呼吸停止等，需高度重視。低血壓發(fā)生的高危人群常見(jiàn)于中老年人，尤其是合并有心臟病、糖尿病者，每次透析超濾量超過(guò)干體重5%以上的慢性透析患者等，它可造成患者透析不充分、超濾達(dá)不到理想的干體重、引發(fā)心功能不全、頑固性高血壓等慢性心血管并發(fā)癥，增加患者的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量。低血壓發(fā)生的重要原因，除了周圍血管低反應(yīng)性、自主神經(jīng)功能異常有關(guān)外，尿素清除致血漿滲透壓下降以及超濾率大于再充盈率，致血容量下降亦是主要原因［3］，再充盈率與患者的血容量狀況、心血管狀況、血漿總蛋白、血紅蛋白及透析液鈉濃度等因素有關(guān)［4］。

5.3 國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)把透析液液溫度降至34.4℃ ～35.6℃時(shí)可使外周血去甲腎上腺素水平較高，外周血管阻力增加。觀察結(jié)果表明，低溫透析可顯著改善透析中的最低血壓值和透析后血壓，從而減少了患者因低血壓而引起的諸多不適即不良反應(yīng)。

5.4 Maggior等首次證實(shí)，實(shí)行冷透析以后，患者心血管功能改善?；颊咴谛械蜏赝肝鲈缙?，溫度直接影響其末梢血管肌肉的收縮性，之后低溫又會(huì)影響其全身神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)能力。對(duì)自主神經(jīng)功能正常的患者，末梢血管對(duì)低溫的收縮反應(yīng)是很敏感的［5］。

5.5 低溫透析能減少低血壓的發(fā)生并使患者耐受更多的超濾量。研究表明低溫透析能提高心肌收縮力，提高上臂血管阻力，使心率下降改善靜脈血管的反應(yīng)性，還能降低炎性反應(yīng)［6］，因而增加了心血管的穩(wěn)定性;低溫透析還能誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，使外周血管收縮，卻無(wú)失衡癥狀和補(bǔ)體活化表現(xiàn)［7］。

6 結(jié)論

低血壓癥狀是主要器官(心、肺、腦)血液灌注不足所致，因此透析的原則是保證患者主要器官的血運(yùn)，即所謂“血液供應(yīng)中心化”，提高患者生存質(zhì)量，盡可能延長(zhǎng)生命。直接冷卻血液可改變末梢血流量，而內(nèi)臟血運(yùn)不受影響;高低鈉線型下降型曲線模式的應(yīng)用，不僅滿足相對(duì)較高的超濾率和較大的超濾量，又防止了透析間期的口渴，飲水過(guò)多，高血壓、心衰等鈉負(fù)荷。從而是證實(shí)了低溫高低鈉透析對(duì)心血管功能不穩(wěn)定的患者，特別是對(duì)無(wú)法耐受常規(guī)透析患者不失為有效的治療方法，值得臨床廣泛推廣。

［1］ 左力，之梅.可調(diào)鈉在血液透析中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，1999，8(5):474-476.

［2］ yi.lun zhou，hui lan liu，xiao Feng duan，et al.Zmpact of sodium and.ultrafiltration profiling on haemodialysis-related hypotension，Nephrol Dial Transplant，2006，21:3231-3237.

［3］ Moon Jae Kim，Akira，Joon Ho Song，et al.Optimization of dialysate sodiumin sodium profiling haemodialysis，Neph rology，2003，16(3):1440-1447.

［4］ 梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè)，北京:人民衛(wèi)生出版社，2003;437.

［5］ 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)，低溫透析 北京科學(xué)技術(shù)出版社，129.

［6］ 林愛(ài)武，嚴(yán)玉澄，錢學(xué)麟.低溫透析對(duì)改善患者透析過(guò)程中低血壓發(fā)生的觀察.中國(guó)血液凈化，2003，6(2):303.

［7］ Jost CM，Agarwai R，Khair-EL-Din J，et al.Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamil slability in"problem"dialysis patients，kidney Int，1993;44:606-612.

351100 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化室