黃星

維持性血液透析患者住院原因分析

黃星

目的調(diào)查分析維持性血液透析患者住院的原因。方法對我院109例維持性血液透析患者進(jìn)行追蹤，調(diào)查分析其住院的時間和原因。結(jié)果109例維持性血液透析患者中有98例有住院記錄共住院121例次，109例患者的年住院次數(shù)為(1.10±0.98)次。住院的原因依次為:感染48例次(39.67%)，心力衰竭26例次(21.49%)，極重度貧血15例次(12.40%)，高鉀血癥7例次(5.79%)，其他25例次，占20.66%。結(jié)論感染、心力衰竭和極重度貧血是維持性血液透析患者住院的主要原因，有效防治此類并發(fā)癥的發(fā)生，可減少患者再住院率。

維持性血液透析;慢性腎功能衰竭;住院

血液透析是我國慢性腎功能衰竭患者的主要替代治療方法之一。通常情況下慢性腎功能衰竭患者只需在門診透析，無需住院治療。但在維持性血液透析治療期間患者常因各種并發(fā)癥而入院治療，既增加了患者的痛苦，又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡。為此，本文對我院近5年來維持性血液透析患者住院的原因予以分析，旨在加強(qiáng)預(yù)防措施，降低住院率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年1月至2010年10月在我院接受維持性血液透析治療的慢性腎功能衰竭患者109例，其中男58例，女51例;年齡16～75歲，平均(55.2±18.6)歲;維持血液析時間為3～90月，平均(36.7±10.1)月。原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎52例，高血壓性腎病30例，糖尿病腎病13例，梗阻性腎病10例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎2例。透析方式均為維持性血液透析，每次4 h，每周1～3次。

1.2 方法 回顧性調(diào)查109例患者開始血液透析后的住院情況，包括住院日期及住院時間，根據(jù)臨床癥狀、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料，結(jié)合出院診斷，確定住院的原因，并觀察血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)水平與主要住院原因的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院情況和住院原因 109例維持性血液透析患者中98例有住院記錄，占總比例數(shù)89.91%，其中1次住院者30例(27.52%)，2次住院者38例(34.86%)，3次住院者15例(13.76%)，4次住院者10例(9.17%)，5次以上住院者16例(14.68%)。109例患者共有121例次住院記錄，年住院次數(shù)為(1.10±0.98)次;每次住院時間為(15.8±3.5)d;109例患者的年住院率為7.5 d/年。109例血液透析患者121例次住院原因依次為各種感染，心力衰竭，極重度貧血，高鉀血癥等，(見表1)。其中感染48例次，感染分布情況:肺部感染31例次 ，腸道感染7例次，透析導(dǎo)管感染6例次，上呼吸道感染3例次，膽囊炎1例次。因單一因素導(dǎo)致住院的共38例次，占31.40%，而多個原因聯(lián)合并發(fā)的占大多數(shù)，其中23例次因肺部感染合并心衰而入院。

表1 98例有住院記錄的維持性血液透析患者121例次住院原因構(gòu)成(例，%)

2.2 Hb、ALB水平與主要病因感染及心衰的關(guān)系，見表2。

表2 Hb、ALB水平與主要病因感染及心衰的關(guān)系(例，%)

由表可見，Hb＜60 g/L，感染發(fā)生率增加(P＜0.05)，ALB＜30 g/L，感染發(fā)生率增加(P＜0.01)，提示貧血，低血清白蛋白增加了感染性并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者住院。Hb＜60 g/L，心衰發(fā)生率增加(P＜0.05)，ALB＜30 g/L時心衰發(fā)生率(33.33%)與ALB≥30 g/L時心衰發(fā)生率(30.95%)接近(P＞0.05)，提示貧血增加了心衰并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者住院。

3 討論

維持性血液透析患者通常僅需在門診透析，并不需要住院。但部分患者常因并發(fā)各種并發(fā)癥而需要住院治療。本組資料顯示，血液透析患者具有較高的住院率，在近5年的觀察期間有近89.9%的患者在其維持性血液透析治療期間有住院記錄，平均每人每年約住院1次左右，住院的主要原因?yàn)楦鞣N感染、心衰、極重度貧血。

慢性腎功能衰竭患者由于免疫功能低下，各種感染的發(fā)生率明顯高于一般人群。本組資料顯示，維持性血液透析患者住院原因第一位為感染(39.67%)，提示感染為血透患者主要的住院原因。同時本資料顯示，重度貧血及低血清白蛋白患者感染發(fā)生率增加，提示貧血、低血清白蛋白是維持性血液透析患者容易合并感染的危險因素。有研究結(jié)果表明，低濃度的Hb值與維持性血液透析患者再入院的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，Hb每下降1 g/L，患者發(fā)生再入院的相對危險性就增加［1］。貧血在慢性腎臟病患者普遍存在，在慢性腎臟病(CKD)V期，76%患者有貧血［2］。腎衰貧血的原因有:主要是腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素減少;鐵的攝入減少;血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗(yàn);腎衰時紅細(xì)胞生存時間縮短;葉酸缺乏;體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì);尿毒癥毒素對骨髓的抑制等［3］。慢性腎衰患者常有低白蛋白血癥和營養(yǎng)不良，可引起機(jī)體免疫力下降。血透患者由于營養(yǎng)物質(zhì)(如氨基酸、小分子蛋白)的透析丟失使?fàn)I養(yǎng)不良更加嚴(yán)重，機(jī)體免疫力更加低下［4］。血透患者存在炎癥狀態(tài)又可導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素抵抗和蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，使血紅蛋白及白蛋白水平下降，引起惡性循環(huán)。

呼吸系統(tǒng)為透析患者感染好發(fā)部位，原因是抵抗力低下的尿毒癥患者比普通人群更容易合并上呼吸道感染;透析不充分、血壓控制不佳、營養(yǎng)不良、貧血等引起心衰所致的肺水腫，呼吸道黏稠分泌物增多及肺泡纖維蛋白滲出物等影響病原菌清除更容易引起肺部感染［5］。另外，本組資料顯示因血管通路感染的住院率占總住院率的4.96%，與文獻(xiàn)記載的比例4.59%［6］相近，提示血管通路相關(guān)性感染也是維持性血液透析患者常見的感染部位。

所以患者在充分透析的同時應(yīng)積極改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體抵抗力，定期給予外源性促紅細(xì)胞生成素改善腎性貧血，對透析室的工作人員和患者進(jìn)行有關(guān)預(yù)防血管通路感染的知識教育，這樣有助于預(yù)防感染，減少患者再住院率。

心血管疾病是影響慢性腎臟病患者預(yù)后的主要因素。我國透析患者心血管疾病的死亡率為47%，是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者死亡的第一位原因。透析患者心血管疾病的發(fā)生率較同齡一般人高5～8倍。約35%的患者接受透析治療前已存在左室肥厚，40%的透析患者有慢性心力衰竭的證據(jù)。據(jù)北大醫(yī)院血透中心資料:72%的患者開始血透時已出現(xiàn)心、腦血管并發(fā)癥，71.88%的患者因急性左心衰竭需要急診透析［7］。慢性腎衰患者因常伴有尿毒癥相關(guān)的血流動力學(xué)和代謝異常如高血容量負(fù)荷、貧血、營養(yǎng)不良、尿毒癥、脂質(zhì)異常、高同型半胱氨酸血癥、氧化劑增多、炎癥反應(yīng)及二價離子紊亂等，增加了透析患者的心臟病變危險度［8］。本組資料顯示，維持性血液透析患者因心血管疾病住院的比例占(27.27%)，其中心力衰竭(21.49%)，心絞痛(4.32%)，心律失常(1.65%)，提示心血管并發(fā)癥是維持性透析患者住院的主要原因之一。有比較多的患者存在各種原因所導(dǎo)致的心功能衰竭，有學(xué)者認(rèn)為與很多因素有關(guān):容量負(fù)荷過多是最常見原因;其他如高血壓、心肌病、心律失常、嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒等亦是重要因素;嚴(yán)重感染、動靜脈瘺等亦促進(jìn)心功能不全［9］。因此，對血液透析患者，在治療初期就應(yīng)合理地安排鈉鹽及水的攝入，良好的血壓控制及糾正貧血也可減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。

研究表明心腦血管系統(tǒng)疾病是血液透析患者最常見的并發(fā)癥，但本組資料顯示，感染性疾病是導(dǎo)致患者住院的首位原因(39.67%)，而心血管疾病是次位原因(29.94%)。我們考慮可能的原因?yàn)?①大部分因容量負(fù)荷過重并發(fā)的急性左心衰竭的患者在緊急透析后心衰癥狀很快改善而不愿住院;②我地區(qū)于2006年開始實(shí)行新農(nóng)村合作醫(yī)療，2008開始大力推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保人員增加，治療費(fèi)用有一定保障，一旦出現(xiàn)感染即能積極住院治療。由此可對因這兩種并發(fā)癥住院的比率造成一定影響。本組資料顯示，極重度貧血為住院的第三位原因(12.40%)，這些患者大部分來自農(nóng)村，考慮可能的原因與促紅細(xì)胞生成素未納入新農(nóng)合及城鎮(zhèn)醫(yī)保用藥范圍有關(guān)，患者由于經(jīng)濟(jì)原因不愿意使用促紅細(xì)胞生成素治療而并發(fā)極重度貧血。

綜上所述，感染性疾病、心血管疾病及極重度貧血是導(dǎo)致維持性血液透析患者住院的主要原因。加強(qiáng)營養(yǎng)、抑制炎癥反應(yīng)以糾正低蛋白血癥、糾正貧血、防治感染，合理地安排鈉鹽及水的攝入，將降低患者住院發(fā)生率，有利于提高維持性血液透析患者的生存率、生活質(zhì)量及減少醫(yī)療費(fèi)用。

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