晁華絨 王暉 張昕 丁慧

酮咯酸用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

晁華絨 王暉 張昕 丁慧

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是臨床廣泛開(kāi)展的手術(shù)方式，我院每年施行約600余例。LC與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，其具有手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。酮咯酸氨丁三醇是一種新型的可供注射的非甾體類(lèi)抗炎藥。具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用和中度的抗炎解熱作用。本文旨在觀察酮咯酸對(duì)LC后芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2010年7月至9月，擇期施行LC術(shù)患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，其中男46例，女34例，年齡30～55歲，體重45～73 kg，對(duì)非甾體類(lèi)抗炎藥物過(guò)敏、哮喘及

凝血障礙的患者不納入本研究。80例患者被隨機(jī)分為4組，每組20例。A組為對(duì)照組，B組單純酮咯酸組，C組為酮咯酸聯(lián)合芬太尼組，D組為單純芬太尼組。四組患者分別于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射藥液5 ml，其中A組為生理鹽水，B組和C組為酮咯酸30 mg，D組為芬太尼50 μg。C、D兩組術(shù)畢進(jìn)行PCIA，給予芬太尼0.4 μg/(kg·h)，PCA為0.4 μg/ (kg·h)，鎖定時(shí)間15 min。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前給予苯巴比妥0.1、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/ kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持以吸入1%～1.5%異氟醚，靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg ·min)。術(shù)中控制通氣，調(diào)節(jié)潮氣量及呼吸頻率使PETCO2維持在30～40 mm Hg。CO2氣腹壓控制在13 cmH2O以下。術(shù)畢給予格拉司瓊3 mg靜脈注射，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)法。記錄拔管后30 min、1、2、4、8、24及48 hVAS分值。記錄24 h芬太尼用藥量及PCA按壓次數(shù)。記錄術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 四組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 鎮(zhèn)痛效果組間比較A組VAS值在拔管后30 min、1 h、2 h、4 h、8 h和24 h均顯著高于C組和D組(P＜0.05)，拔管后48 h四組VAS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組VAS評(píng)分在拔管后30 min和1 h顯著低于A組(P＜0.05)，但在拔管后2 h、4 h、8 h及24 h與A組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)且顯著高于C組和D組(P＜0.05);C組及D組間在VAS，PCA按壓次數(shù)及芬太尼總用量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

2.3 芬太尼用量、PCA按壓次數(shù)及不良反應(yīng):C組和D組芬太尼用量及PCA按壓次數(shù)無(wú)差異(P＞0.05)(見(jiàn)表2)。C組及D組患者惡心嘔吐發(fā)生率無(wú)差異(P＞0.05)但顯著大于A組及B組(P＜0.05)(見(jiàn)表3)。

表1 四組患者各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛評(píng)分(VAS)

表2 C組及D組患者芬太尼用量及PCA按壓次數(shù)

表3 四組患者惡心、嘔吐發(fā)生情況

3 討論

LC具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，在臨床已得到廣泛開(kāi)展。以往認(rèn)為其作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后患者極少需要進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。但實(shí)際臨床發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)比較LC術(shù)后患者疼痛輕，且疼痛時(shí)間短。但術(shù)后疼痛仍明顯存在。有學(xué)者在對(duì)1000LC患者術(shù)后疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后需要止痛藥物的患者占73%［1］。本研結(jié)果究顯示對(duì)照著患者VAS評(píng)分在術(shù)后第1天顯著高于其他三組，術(shù)后第2天四組患者VAS評(píng)分無(wú)差異。說(shuō)明LC術(shù)創(chuàng)傷小，造成患者術(shù)后疼痛的時(shí)間短，但術(shù)后第1天患者疼痛明顯，因而對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是非常有必要的。

LC術(shù)后疼痛主要表現(xiàn)有內(nèi)臟痛、切口痛和肩部疼痛，在術(shù)后48 h和1周內(nèi)主要是前兩者［2］。造成內(nèi)臟痛和切口痛的主要原因除外手術(shù)直接損傷外，還有腹腔鏡手術(shù)引發(fā)機(jī)體的炎性反應(yīng)。Volz等［3］人的研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)后腹膜活檢表明腹膜炎癥和神經(jīng)元損傷、破壞，細(xì)胞學(xué)檢查提示粒細(xì)胞浸潤(rùn)，另外腹膜活檢還發(fā)現(xiàn)CO2導(dǎo)致腹膜細(xì)胞自由基發(fā)生改變，其改變的程度與CO2氣腹時(shí)間呈正相關(guān)，并認(rèn)為這些改變與術(shù)后疼痛密切相關(guān)。LC術(shù)中使用的CO2氣腹可造成高碳酸血癥，全身性高碳酸血癥可以引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，結(jié)果導(dǎo)致局部組織炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。Pier等［4］人動(dòng)物試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，CO2氣腹致局限性腹膜酸中毒，酸中毒的程度與CO2氣腹維持的時(shí)間及氣腹壓力有關(guān)，而使用空氣氣腹則無(wú)此現(xiàn)象。基于此應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥物可以有效抑制腹腔鏡手術(shù)引發(fā)的炎性反應(yīng)，從而減輕術(shù)后疼痛。酮咯酸是一種新型、可用于注射的非甾體類(lèi)抗炎藥。其作用機(jī)制是在花生四烯酸(AA)級(jí)聯(lián)反應(yīng)中抑制環(huán)氧化酶(COX)活性來(lái)減少前列腺素(PG)合成，進(jìn)而減少內(nèi)源性炎性因子的致痛作用［5］。酮咯酸起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6 h、鎮(zhèn)痛療效接近嗎啡、哌替啶等，同時(shí)無(wú)成癮性，無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不影響手術(shù)麻醉后患者蘇醒，不會(huì)造成呼吸抑制，因而越來(lái)越多地被用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。Liu等［6］開(kāi)展的臨床研究發(fā)現(xiàn)，LC術(shù)前10～20 min靜脈注射酮咯酸60 mg，患者術(shù)后疼痛明顯減輕。本研究觀察到，B組患者VAS評(píng)分在拔管后30 min和1 h明顯低于對(duì)照組，但由于單次給藥，藥物維持時(shí)間有限，另外酮咯酸鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不是激動(dòng)阿片受體，只是減少PG合成抑制炎癥反應(yīng)，而且對(duì)于已經(jīng)產(chǎn)生的炎性因子沒(méi)有拮抗作用，因此其鎮(zhèn)痛效果有限。在隨后的時(shí)點(diǎn)，A、B兩組患者VAS無(wú)顯著差異。C、D兩組患者鎮(zhèn)痛效果組間比較無(wú)差異，在拔管后24 h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)VAS明顯低于對(duì)照組。酮咯酸無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不抑制呼吸，預(yù)測(cè)C組患者拔管時(shí)間短于D組，本研究觀察到C組患者拔管時(shí)間略短于D組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？紤]這與LC屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，患者麻醉藥用量少有過(guò)。有研究表明在手術(shù)開(kāi)始前應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的組織炎性反應(yīng)，減少痛覺(jué)敏化的發(fā)生，起到超前鎮(zhèn)痛的作用［7］。從而減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后阿片藥物的用量。本研究中C、D兩組間芬太尼用藥量及PCA按壓次數(shù)無(wú)顯著性差異。這與酮咯酸用藥時(shí)機(jī)有關(guān)。C、D兩組芬太尼用量無(wú)差異，其術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率也無(wú)差異，但高于A、B組。酮咯酸通過(guò)抑制COX減少AA代謝產(chǎn)物血栓素A2(TXA2)的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制血小板聚集，因此在臨床應(yīng)用有增加患者術(shù)中出血的顧慮。有研究表明小劑量短時(shí)間應(yīng)用非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)患者血小板聚集及凝血功能沒(méi)有影響［8］。因此酮咯酸應(yīng)用于LC術(shù)可明顯減輕術(shù)后疼痛，值得推廣。

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710068陜西省西安人民醫(yī)院麻醉科