火英明 陸芝敏 潘秋賢 張素芬

鼻用糖皮質(zhì)激素與激光照射治療變應(yīng)性鼻炎

火英明 陸芝敏 潘秋賢 張素芬

目的評價(jià)鼻用糖皮質(zhì)激素治療變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的臨床療效，評價(jià)低強(qiáng)度激光照射治療變應(yīng)性鼻炎的療效及安全性。方法全部119例AR患者分為兩組。治療組63例采用鼻內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(布地奈德鼻噴霧劑)噴鼻，每日早晨鼻腔噴藥1次，每次每側(cè)2噴，持續(xù)用藥4周;對照組56例采用低強(qiáng)度激光鼻腔照射治療，每日鼻腔照射治療20 min，每周5次，連續(xù)4周。比較2組治療前、治療后的癥狀積分變化和臨床療效。結(jié)果治療組治療前癥狀積分(8．3±2．2)，治療后癥狀積分(2．5±1．3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);對照組治療前癥狀積分(8．0±2．3)，治療后癥狀積分(3．2±1．5)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1．08，P＞0．05)。結(jié)論對變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行低強(qiáng)度激光鼻腔照射治療是一種安全、有效的治療方法;鼻內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎的推薦療法，低強(qiáng)度激光鼻腔照射治療可作為輔助治療。

鼻炎，變應(yīng)性;鼻用糖皮質(zhì)激素;低強(qiáng)度激光;皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)在人群發(fā)病率高達(dá)10%～25%［1］。AR臨床表現(xiàn)有鼻塞、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏以及嗅覺功能障礙等。它還可以導(dǎo)致或并發(fā)鼻竇炎、咽炎、中耳炎、氣管和支氣管炎、哮喘和眼結(jié)膜炎等，并可影響患者的睡眠、發(fā)音功能、面部發(fā)育以及生活質(zhì)量等［2］。我們對AR患者采用鼻內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與低強(qiáng)度激光照射治療，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入病例收集2006年6月至2009年6月在我院就診的AR患者，①癥狀、體征符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會(2004年，蘭州)變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥7歲;③變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)有一種或一種以上陽性(SPT變應(yīng)原診斷試劑盒由浙江我武生物科技有限公司提供)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①近2周有急性上呼吸道感染史;②有鼻腔鼻竇手術(shù)史;③近2周口服抗過敏藥或鼻用糖皮質(zhì)激素;④妊娠或哺乳期婦女。

全部119例AR患者分為兩組，治療組63例，男38例，女25例，年齡8～52歲，平均(24．6±8．5)歲，病程2個(gè)月至20年;對照組56例，男32例，女24例，年齡7～48歲，平均(22．3±7．7)歲，病程1個(gè)月至15年。兩組在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AR患者治療前、治療后進(jìn)行癥狀評分。癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)［1］，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組鼻內(nèi)應(yīng)用布地奈德鼻噴霧劑(阿斯利康無錫公司生產(chǎn)，0．64 μg/噴120噴)，具體方法為每日早晨鼻腔噴藥1次，每次每側(cè)鼻腔2噴，持續(xù)用藥4周。

1.2.2 對照組采用武漢產(chǎn)SPLCT-1030 d型氦氖激光治療儀，波長632．8nm，光纖輸出功率15 mW。治療時(shí)讓患者雙手各持1支激光光纖輸出頭，對準(zhǔn)鼻孔直接照射雙側(cè)鼻腔黏膜20 min，1次/d，每周5次，連續(xù)4周。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)［1］根據(jù)癥狀記分評定療效，積分下降指數(shù)(SSRI)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分，SSRI≥66%為顯效，SSRI介于65%～26%為有效，SSRI≤25%為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。數(shù)據(jù)如符合正態(tài)分布，以±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療后癥狀分級記分比較治療組在治療前、治療后癥狀分級記分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);對照組在治療前、治療后癥狀分級記分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表2。

表2 二組AR患者治療前、治療后的癥狀分級記分(±s)

表2 二組AR患者治療前、治療后的癥狀分級記分(±s)

(P＜0．05)

組別例數(shù)治療前癥狀分級記分治療后癥狀分級記分治療組568．0±2．33．2±1．5 638．3±2．22．5±1．3對照組

2.2 治療組與對照組臨床療效比較治療組與對照組比較(χ2=1．079，v=2，P值介于0．50和0．25，兩組比較P＞ 0．05)，治療組與對照組在治療常年變應(yīng)性鼻炎臨床療效上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組治療常年變應(yīng)性鼻炎臨床療效比較(%)

3 討論

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的病因及病理生理機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)生與遺傳、環(huán)境因素、精神因素、地域因素、免疫功能紊亂等有關(guān)［3］。一般認(rèn)為，AR屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，特異性個(gè)體接觸過敏原后由IgE介導(dǎo)的多種炎性介質(zhì)釋放、并有多種免疫活性細(xì)胞和細(xì)胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病［1］。

2008 版WHO“變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響”(allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA)［4］及中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會2009年武夷山會議制定的“變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南”均建議對AR進(jìn)行綜合而系統(tǒng)的治療。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化的特異性變應(yīng)原皮下注射進(jìn)行特異性免疫治療，以及口服和(或)鼻內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥等非特異性藥物治療，仍然是變應(yīng)性鼻炎的主要治療方法［1，4，5，6］。ARIA考慮免疫治療對變應(yīng)原標(biāo)準(zhǔn)化和臨床操作的要求較高，需在設(shè)施完備的醫(yī)療中心，由接受過系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員選用注冊的標(biāo)準(zhǔn)化抗原產(chǎn)品進(jìn)行免疫治療;免疫治療療程長達(dá)2年以上，起效慢，免疫治療過程中有潛在誘發(fā)過敏性休克、哮喘等全身不良反應(yīng)，致使絕多數(shù)患者無法選擇該治療方法。

皮質(zhì)類固醇是目前治療AR的一線藥物。鼻腔內(nèi)使用皮質(zhì)類固醇能夠阻斷炎癥過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，具有抗炎、抗過敏和減少滲出的作用，減輕黏膜炎性反應(yīng)。鼻腔內(nèi)使用糖皮質(zhì)類固醇，通過減輕肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞對鼻黏膜上皮的浸潤，影響花生四烯酸的代謝、減少炎癥介質(zhì)的生成和釋放、抑制細(xì)胞因子的效應(yīng)等起到治療效果。鼻腔內(nèi)使用皮質(zhì)類固醇能夠阻斷炎癥過程的多個(gè)環(huán)節(jié)，又有較高的安全性，其有如下特點(diǎn)［7］:①廣泛的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用強(qiáng)，對所有癥狀均有效;②偶然發(fā)生鼻腔結(jié)癡，干燥和少量鼻出血的副反應(yīng);③鼻黏膜與胃腸道相比，鼻黏膜對藥物的代謝十分微弱;④鼻黏膜對提高藥物的生物利用度好。

糖皮質(zhì)激素藥物可對內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，總體來看，短期(數(shù)周)推薦劑量的鼻用糖皮質(zhì)激素對兒童生長發(fā)育和下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸沒有顯著影響。3～11歲兒童的生長發(fā)育主要受內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是生長激素調(diào)節(jié);外源性糖皮質(zhì)激素，特別是全身應(yīng)用(口服或靜脈)可影響下丘腦脈沖式分泌生長激素，從而對兒童生長產(chǎn)生影響［8］。有些家長往往擔(dān)心鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素藥物對兒童、青少年生長發(fā)育可能的影響，往往限制了兒童、青少年AR患者對糖皮質(zhì)激素的正常合理使用。

氦氖激光器是耳鼻喉科常用的激光器之一，低能量氮氖激光具有熱、光化學(xué)、電磁場和生物學(xué)刺激作用。低能量激光可使人體細(xì)胞電量和排列改變，激發(fā)其生物活性，促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥水腫的吸收。氦氖激光可增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞的活性，增強(qiáng)免疫球蛋白的濃度，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，降低鼻腔內(nèi)副交感神經(jīng)興奮，降低鼻黏膜超敏，進(jìn)而減少炎癥介質(zhì)的釋放。由于低能量激光照射有較好的免疫調(diào)節(jié)作用，且目前尚未發(fā)現(xiàn)有副作用，因而在臨床上已用于多種免疫疾病，特別是某些變應(yīng)性炎癥的治療及輔助治療［9］。低能量氮氖激光透過照射鼻黏膜血管和血液，紅光光子作用在細(xì)胞膜的光子受體，興奮細(xì)胞內(nèi)GS蛋白，使cAMP升高，阻止介質(zhì)釋放而起到抗過敏作用。我們觀察到AR患者經(jīng)過激光治療后打噴嚏、鼻癢、清涕及鼻塞等過敏癥狀改善明顯。低能量激光作用于生物組織，沒有殘留，不會造成生物組織損傷，對機(jī)體無任何傷害。

氦氖激光器治療特點(diǎn):①輻射光纖可置于鼻腔，直接照射鼻腔黏膜組織，深度易控制，不影響鼻腔黏膜和纖毛系統(tǒng)的正常功能;②對局部組織無損傷，無出血;③操作簡單，易掌握，老人、小孩均容易接受;④治療中需注意勿直接照射雙眼，避免激光對角膜和眼底的損傷。因此對高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的成年AR患者，以及不配合鼻噴劑治療的患兒，激光鼻腔黏膜照射治療是值得推薦的治療方法。

總之，目前鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素藥物治療是變應(yīng)性鼻炎的推薦療法;低強(qiáng)度激光鼻腔照射安全可靠舒適，從小兒到老人均可耐受，值得臨床推廣;對于皮質(zhì)類固醇類藥物影響兒童、青少年生長發(fā)育的隱憂，我們建議鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素類藥物在AR發(fā)作期短期使用;尤其對兒童、青少年AR患者，采用低強(qiáng)度激光鼻腔照射可以減少鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素藥物的吸入劑量，達(dá)到滿意的臨床療效。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會．中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會．變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:166-167．

［2］黃子真，張革華，趙耕，等．變應(yīng)性鼻炎患者生活質(zhì)量研究．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:450-454．

［3］馬靜，任顏鑫，隋軍，等．變應(yīng)性鼻炎發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展．醫(yī)學(xué)綜述，2008，14:1205-1208．

［4］Bousquet J，Khaltaev N，Cruz AA，et al．Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma(ARIA)2008 update(in collaboration with the Word Health Organization，GA2LEN and AllerGen)Allergy，2008，63 Suppl 86:8-160．

［5］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組．中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組．變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年，武夷山)．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44: 977-978．

［6］程雷，李華斌．變應(yīng)性鼻炎的特異性免疫治療．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43:73-76．

［7］張羅，顧之燕．鼻用皮質(zhì)類固醇安全性相關(guān)問題的研究進(jìn)展．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:552-556．

［8］張羅，韓德民．兒童變應(yīng)性鼻炎．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45:525-528．

［9］楊在富，楊景庚，高光煌．低能量激光免疫調(diào)節(jié)作用研究進(jìn)展．中華理療雜志，2001，24:244-247．

表1 變應(yīng)性鼻炎癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)注:*1次連續(xù)噴嚏個(gè)數(shù)，△每日擤鼻次數(shù)

火英明Email:huoyingmingent@126．com

分級記分噴嚏*流涕△鼻塞鼻癢1分3～5≤4難忍有意識吸氣時(shí)感覺間斷2分6～105～9間歇性或交互性蟻行感，但可忍受3分≥11≥10幾乎全天用口呼吸蟻行感，

200241上海市閔行區(qū)吳涇醫(yī)院耳鼻喉科(火英明陸芝敏潘秋賢)，理療科(張素芬)