李忠

血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的臨床觀察

李忠

目的探討血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥的療效，并與單純血液透析的效果進(jìn)行比較。方法將119例患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，聯(lián)合組行血液灌流及血液透析，對(duì)照組行常規(guī)血液透析，治療前后觀察β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素(PTH)、尿素氮(Bun)、肌酐(Cr)、血紅蛋白(Hb)等指標(biāo)及臨床癥狀。結(jié)果聯(lián)合組患者的臨床癥狀減輕及PTH清除率顯著高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論血液灌流聯(lián)合血液透析治療能有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的PTH等中分子物質(zhì)，減輕患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，彌補(bǔ)單純血液透析的缺點(diǎn)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

血液灌流;血液透析;尿毒癥;中分子毒素;清除率

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇在我院血液透析中心2006年1月至2010年6月長(zhǎng)期透析的患者119例，男71例，女48例，年齡25～68歲，平均49歲，入選患者具備如下條件［2］:①病情穩(wěn)定，能進(jìn)行常規(guī)血液透析的患者。②維持透析大于3個(gè)月或中分子中毒癥狀明顯的患者。③無嚴(yán)重透析禁忌證。④尿量每天小于400 ml。原發(fā)病:糖尿病腎病49例，慢性腎炎36例，良性腎小動(dòng)脈硬化25例，痛風(fēng)性腎病7例，多囊腎2例。

1.2 臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為不同程度的惡心、食欲差，頭暈、頭痛、記憶力減退、高血壓、骨痛、皮膚瘙癢等。

2 方法

2.1 治療方法將119例患者隨機(jī)分為聯(lián)合組60例，行HP +HD治療。對(duì)照組59例，行常規(guī)HD治療。兩組均使用德國(guó)Fresenius4008S透析機(jī)、FreseniusF6聚砜膜透析器，表面積為1.3 m2，超濾系數(shù)40 ml/(h.mm Hg)，碳酸鹽透析液，流量為500 ml/min，血流量為220～250 ml/min，肝素抗凝。聯(lián)合組串聯(lián)麗珠HA-130樹脂灌流器，容量為65 ml，面積為1000～1500 m2，常規(guī)行HD治療2 h后再行HP2 h，每周行HP+ HD1次，連續(xù)3周，治療3個(gè)月。對(duì)照組行常規(guī)HD治療，每周2次，連續(xù)3周，治療3個(gè)月。聯(lián)合組和對(duì)照組性別、年齡及原發(fā)病等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 觀察指標(biāo)治療前后檢測(cè)β2-m、PTH、Bun、Cr、Hb等水平。治療后觀察患者皮膚瘙癢、食欲、頭暈、骨痛等癥狀及有無不良反應(yīng)，并按臨床療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

2.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］臨床癥狀消失為顯效;癥狀減輕為有效;臨床癥狀無減輕為無效。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，各組之間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

患者行HP+HD治療后血壓平穩(wěn)、食欲增進(jìn)、睡眠良好、皮膚瘙癢得到明顯改善，尤其是自覺全身輕松舒適、精神愉快。整個(gè)治療過程患者生命體征平穩(wěn)，未見不良反應(yīng)。聯(lián)合組皮膚瘙癢、食欲、頭暈、骨痛、高血壓等癥狀改善情況與對(duì)照組比較(表1，P＜0.05)，總有效率高于對(duì)照組。

表1 聯(lián)合組及對(duì)照組治療后癥狀改善情況比較

治療前、后兩組間各項(xiàng)指標(biāo)比較:聯(lián)合組β2-m、PTH、Hb與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2，P＜0.05)。說明聯(lián)合治療效果較好，可有效清除尿毒癥患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)，比單純HD治能有效緩解維持性血液透析患者相關(guān)并發(fā)癥的臨床癥狀及體征。

表2 聯(lián)合組及對(duì)照組治療前、后各指標(biāo)比較

4 討論

尿毒癥患者體內(nèi)多種代謝產(chǎn)物的積聚可引起各種尿毒癥綜合征，研究這些毒素的清除方法對(duì)臨床治療的指導(dǎo)和改善患者的生活質(zhì)量及生存有著積極的意義。MMS毒性機(jī)制在于它直接或間接干擾體內(nèi)正常的酶和調(diào)節(jié)因子，使機(jī)體的功能和代謝紊亂。PTH過高可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、無菌性骨壞死、轉(zhuǎn)移性鈣化、皮膚騷癢、透析癡呆、周圍神經(jīng)病變及腎小管損害，還能抑制促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生并降低其活性。此外，PTH能抑制肝臟脂酶活性，下調(diào)其mRNA表達(dá)以及抑制脂蛋白酶的活性，從而加重尿毒癥脂質(zhì)代謝異常。β2-m、PTH是醫(yī)學(xué)中公認(rèn)的尿毒癥毒素，目前也是作為維持性血液透析對(duì)中分子物質(zhì)清除率的標(biāo)志物。關(guān)于不同治療方式對(duì)β2-m、PTH的影響已有很多報(bào)道［4］，經(jīng)過臨床實(shí)踐，HP聯(lián)合HD治療尿毒癥具有較高的PTH、β2-MG清除率。PTH相對(duì)分子量為9500，此種物質(zhì)血漿濃度偏低，濃度梯度較小，通過擴(kuò)散的清除效果較差，所以血液透析清除效果較差［5］，HD采用的灌流器是大孔高分子聚合物，屬于中性大孔有機(jī)樹脂，對(duì)于中分子物質(zhì)具有較強(qiáng)的非特異性吸附作用，其暴露于血液的吸附表面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于血液透析器的表面積。它的吸附作用主要是通過物理作用，其特點(diǎn)是具有多孔、高表面積、吸附容量大、吸附速率快、機(jī)械強(qiáng)度高，具有相對(duì)吸附特異性，能顯著清除尿毒癥患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)。因此，對(duì)一些維持性血液透析患者，特別是伴有常規(guī)維持性血液透析不能改善的癥狀患者，采用HP聯(lián)合HD治療方式可增強(qiáng)對(duì)尿毒癥毒素，尤其是中分子毒素的清除(聯(lián)合組與對(duì)照組比較，P＜0.05)，可使患者的睡眠、食欲、高血壓、皮膚瘙癢有不同程度的改善，(聯(lián)合組與對(duì)照組比較，總有效率P＜0.05)。

單一的HP對(duì)BUN、Cr等小分子物質(zhì)清除率不高，且不能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，而HD只能清除小分子物質(zhì)，HP+HD聯(lián)合治療可彌補(bǔ)單一HP及HD的不足，通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方式，不僅可以使不同分子量的代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)得到有效清除，較為徹底的清除小分子和中分子毒素，全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的代謝廢物、毒素、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡［6］，對(duì)防止尿毒癥患者近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要作用，被譽(yù)為當(dāng)前治療尿毒癥最佳血液凈化方案。

HP聯(lián)合HD治療尿毒癥具有良好的效果及優(yōu)點(diǎn)，主要體現(xiàn)在:1、生物相容性好，副作用小，無明顯不良反應(yīng)。2、設(shè)備簡(jiǎn)單、操作方便、易于推廣。3、減少了透析頻次，減輕了患者的痛苦。4、降低了醫(yī)療成本，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5、提高了尿毒癥治療水平，改善了患者的生活質(zhì)量，提高了生存質(zhì)量。6、為尿毒癥患者開辟了新的治療途徑，具有明顯的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，是治療尿毒癥值得廣泛推廣的方法。

［1］王恒進(jìn).尿毒癥毒素的最新認(rèn)識(shí)．國(guó)外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2002，22:136-137．

［2］楊秀芹，孫秀蘭．血液灌流加血液透析治療尿毒癥頑固性高血壓．中國(guó)血液凈化，2004，3(8):462．

［3］王建仁，周建琴，張素敏.中分子的研究進(jìn)展及總量測(cè)定.中國(guó)血液凈化，2004，3(2):102-103．

［4］段曉峰，王開顏.尿毒癥患者瘙癢的發(fā)病機(jī)制及治療研究進(jìn)展．中國(guó)血液凈化雜志，2003，2(12):669-672．

［5］李洪，黃列誠(chéng).尿毒癥毒素研究進(jìn)展與血液吸附的再應(yīng)用．中國(guó)血液凈化，2004，3:454．

［6］王成，婁探奇，唐驊，等.不同血液凈化方法對(duì)慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素的影響．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16:753．

526040廣東省高要市人民醫(yī)院腎內(nèi)科