孫洪勇 黃健 黃婕 楊靜 劉玲 劉娟

寬QRS波心力衰竭臨床分析

孫洪勇 黃健 黃婕 楊靜 劉玲 劉娟

目的探討寬QRS波慢性充血性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)、心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后。方法

測(cè)定71例慢性充血性心力衰竭患者QRS波寬度、心臟彩超測(cè)EF值、動(dòng)態(tài)心電圖記錄惡性心律失常發(fā)生率、統(tǒng)計(jì)住院期間病死率。結(jié)果寬QRS波心力衰竭組心功能分級(jí)、LVEF值、惡性心律失常發(fā)生率、住院期間病死率與正常QRS波寬度心力衰竭患者對(duì)照組明顯惡化。統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有顯著性。結(jié)論QRS波寬度(≥120 ms)可作為心力衰竭患者心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后不良的評(píng)估方法和一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

QRS波;心力衰竭;預(yù)后

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象慢性充血性心力衰竭患者共71例，診斷符合國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，劃分為冠心病31例(其中冠脈造影確診20例，陳舊性心肌梗死患者11例)，高血壓病25例，風(fēng)心病10例，擴(kuò)心病5例。其中男40例，女31例，平均(63±7.3)歲。

1.2 方法全部心力衰竭患者，QRS波寬度采用V5導(dǎo)聯(lián)測(cè)定，連續(xù)測(cè)量3個(gè)QRS波時(shí)限，≥120 ms 32例，≤120 ms 39例，分為寬QRS波心力衰竭組和正常QRS波心力衰竭組(對(duì)照組)。所有心力衰竭患者按NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，用丹麥美洲豹ADI-2002型心臟彩超測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，用美國(guó)世紀(jì)3000動(dòng)態(tài)心電圖記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖，并統(tǒng)計(jì)惡性心律失常(包括LownⅢ級(jí)以上室性早搏、陣發(fā)性室速、多形性室速及室顫)發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)住院期間患者的死亡率。

冠脈造影:以Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈成功后植入動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管送入造影管至左、右冠脈口行冠脈造影觀察有無(wú)狹窄或閉塞及冠脈血流情況。

2 結(jié)果

見表1，表2。

表1 惡性心律失常發(fā)生率、住院期間病死率比較(例，%)

表2 心功能分級(jí)、左室舒張及收縮末徑、縮短分?jǐn)?shù)、射血分?jǐn)?shù)比較

3 討論

慢性充血性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)生率高，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因，是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥)引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下產(chǎn)生的一系列臨床癥狀。

現(xiàn)已明確，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，這些變化包括:心肌細(xì)胞肥大、調(diào)亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化，心肌細(xì)胞調(diào)亡或壞死與調(diào)節(jié)功能收縮有關(guān)的基因表達(dá)的變化，是產(chǎn)生進(jìn)行性心衰的兩個(gè)基本過(guò)程［1］。心肌的這些變化使20%～30%充血性心力衰竭患者存在空間傳導(dǎo)異常，特別是QRS波增寬和收縮方式不協(xié)調(diào)［2］。故充血性心力衰竭晚期往往伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為體表心電圖QRS波增寬，多為左束支傳導(dǎo)阻滯。由于左束支傳導(dǎo)阻滯，使右心室等容收縮時(shí)間延長(zhǎng)，二尖瓣反流加重使左心房及左心室充盈受限，心排量下降［3］，從而使心力衰竭進(jìn)一步加重。Wilensky等報(bào)道82%充血性心力衰竭患者有明顯室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，38%有完全性束支傳導(dǎo)阻滯，主要是LBBB(29%)，RBBB少見(9%)，QRS時(shí)限＞120 ms，QRS波越寬則左心室收縮和舒張時(shí)間越長(zhǎng)，左心室收縮功能越差［4］。QRS波越寬，左右心室激動(dòng)和收縮異質(zhì)性越高，并由于交感神經(jīng)支配不平衡，造成心室不同部位的心肌復(fù)極離散，表現(xiàn)為QTc明顯增加提高了惡性心律失常的發(fā)生率［5］。既往關(guān)于心功能狀態(tài)、QRS時(shí)限及死亡率關(guān)系的研究表明:心功能越差，QRS時(shí)限越長(zhǎng)，死亡率越高。VEST研究發(fā)現(xiàn)，在左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%的充血性心力衰竭患者中QRS時(shí)限＞110 ms的死亡率明顯高于QRS時(shí)限＜110 ms的患者［6］。Baldasseroni S等［7］研究發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)限＞200 ms患者的死亡率是QRS時(shí)限＜90 ms患者死亡率的5倍。本研究結(jié)果表明，寬QRS波心力衰竭患者較正常QRS波心力衰竭患者心功能分級(jí)、LVEF值、惡性心律失常發(fā)生率、住院期間病死率明顯惡化。因此，提示QRS波寬度(≥120 ms)可作為慢性充血性心力衰竭患者心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后不良的評(píng)估方法和一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。

［1］戴閨柱.世紀(jì)之交的心力衰竭．中華心血管病雜志，2001，29 (11):641．

［2］孫寶貴，沈法榮，張隆泉.雙心室同步起搏治療頑固性心力衰竭的療效．中華心血管病雜志，2001，29(11):649．

［3］耿仁義，朱中林，華偉.實(shí)用心臟起搏技術(shù).北京:人民軍醫(yī)出版社，2004，1:191．

［4］郭濤，韓明華.心血管前沿.昆明:云南科技出版社，2003，5:206．

［5］李泱，薛橋，王士雯.心力衰竭后的心肌電重塑及其意義．國(guó)外醫(yī)學(xué).心血管疾病分冊(cè)，2004，31(3):131．

［6］裴強(qiáng)，秦永文，吳弘.心臟再同步治療慢性心力衰竭．國(guó)外醫(yī)學(xué).心血管疾病分冊(cè)，2004，31(4):199．

［7］Baldasseroni S，Opasich C，Gorini M，Lucci D，Marchionni N，Marini M，et al.Left bundle-branch block is associated with increased 1-year sudden and total mortality rate in 5517 outpatients with congestive heart failure:a report from the ltalian network on congestive heart failure．Am Heart J，2002，143(3):398-405．

550006貴州貴陽(yáng)市甘蔭塘第三人民醫(yī)院心內(nèi)科