何程煒 宣鋒

腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤5例臨床分析

何程煒 宣鋒

目的探討腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、病理診斷、手術(shù)、化療及預(yù)后。方法采用回顧性病歷調(diào)查方式，在1999～2010年經(jīng)筆者診治的5例病歷中，對(duì)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后病理結(jié)果，病情監(jiān)測(cè)及隨訪進(jìn)行綜合分析。結(jié)果神經(jīng)母細(xì)胞瘤的惡性程度高，腫瘤轉(zhuǎn)移廣泛，病情進(jìn)展迅速，多數(shù)患者半年內(nèi)衰竭死亡，經(jīng)合理手術(shù)及化療，可以有效提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期至兩年左右。結(jié)論掌握盆腔后腹膜腫瘤患者的特點(diǎn)及綜合治療原則，尤其是圍術(shù)期的治療-術(shù)前充分溝通、術(shù)中入路、解剖層次、術(shù)中有關(guān)科室的配套、取舍是救治腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

腹膜后;神經(jīng)母細(xì)胞瘤;圍手術(shù)期;治療

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象1999年至2010年在我診治的5例腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者，年齡25～63歲，其中25歲1例，28歲1例，38歲1例，45歲1例，63歲1例。均為術(shù)后病理確診。5例均為肥胖者，超肥胖3例，有多臟器合并癥1例。

1.2 方法

1.2.11999年收治一例老年婦女，蘇某63歲，絕經(jīng)17年，體重95 kg，身高167 cm，BP:160/100 mm Hg。主因尿頻、尿急、尿痛就診于普通外科，擬診泌尿系感染，經(jīng)抗炎治療3 d無(wú)好轉(zhuǎn)，行盆腔B超檢查提示:盆腔內(nèi)巨大實(shí)性腫物，雙側(cè)腎盂擴(kuò)張積水。甘油三脂7.8 mmol/L，低密度脂蛋白16.7 mmol/L，高密度脂蛋白14.2 mmol/L，空腹血糖17.0 mmol/L，HCG0.1 mmol/L，尿酸1287umol/L，肌酐264 umol/L，總膽紅素20 umol/L，直接膽紅素10.4 umol/L，總蛋白定量65 g/L，HGB11 ×109/L，N:72%，HGB14 g/L，腫瘤標(biāo)志物CA125、CEA、AFP、CA199均正常。MRI:盆腔內(nèi)囊實(shí)性腫物占據(jù)整個(gè)盆腔，與卵巢周?chē)虚g隙，與子宮緊密相連。入院后經(jīng)完善有關(guān)檢查，胰島素控制血糖，經(jīng)普外、泌尿外、神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科會(huì)診，與患者及家屬作好充分溝通簽字后于11月份6日在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)盆腔內(nèi)腫物大小為:20×20×20 cm，呈半球狀突向盆腔，表面紫紅色，血管怒張，張力較大，兩側(cè)達(dá)盆壁，子宮緊密與瘤體表面粘連一起，雙側(cè)附件外觀無(wú)異常，兩側(cè)輸尿管行走于腫瘤兩側(cè)面，變形，考慮腫瘤來(lái)源于后腹膜，即沖洗盆腔行細(xì)胞學(xué)檢查，探查上腹部，肝臟、胃、腸管表面、大網(wǎng)膜、橫膈、左右結(jié)腸旁溝、左右盆壁處未見(jiàn)異常。請(qǐng)普外科及泌尿外科上臺(tái)協(xié)助手術(shù)，再次與患者家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并讓家屬目睹術(shù)中所見(jiàn)，家屬同意繼續(xù)手術(shù)。切開(kāi)腫瘤包膜約5 cm，銳性分離囊壁突然瘤體破裂，可見(jiàn)大量腦漿爛魚(yú)肉樣組織伴暗紅色血液涌出，整個(gè)盆腔布滿瘤體組織，術(shù)野模糊，出血較多，5 min內(nèi)出血2500 ml，患者突然血壓下降，心跳驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，電復(fù)蘇等搶救，加壓輸血、輸液，溫?zé)峒啑l壓迫填塞盆腔止血，經(jīng)過(guò)2 h的搶救無(wú)效死亡。術(shù)后瘤體組織物病理診斷:神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

1.2.2 患者女，28歲一例為孕1產(chǎn)1，產(chǎn)后8個(gè)月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一周，求手術(shù)入院于2001年3月，患者體查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，無(wú)自覺(jué)癥狀，因哺乳期8個(gè)月，月經(jīng)未復(fù)潮，孕前及孕早期未行檢查，孕5個(gè)月后產(chǎn)檢2次，未發(fā)現(xiàn)異常，孕前月經(jīng)正常，入院后完善有關(guān)檢查未見(jiàn)異常，腫瘤標(biāo)志物檢查正常范圍。術(shù)中所見(jiàn)盆腔內(nèi)右側(cè)壁見(jiàn)一6×6×6 cm半球形囊性腫物，表面灰白色，光滑，子宮后位，常大，雙側(cè)附件外觀未見(jiàn)異常。術(shù)中考慮骶骨神經(jīng)纖維瘤，請(qǐng)示骨科及普外科大夫上臺(tái)協(xié)助手術(shù)，打開(kāi)后腹膜，充分將右側(cè)輸尿管游離，暴露髂內(nèi)外動(dòng)靜脈、骶外側(cè)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈、閉孔神經(jīng)，瘤體根部較大，成塊狀與盆底神經(jīng)血管叢橫交積在一起，直視下逐步鉗夾切斷根部結(jié)扎止血，切除過(guò)程中瘤體破裂，可見(jiàn)爛魚(yú)肉樣組織物流出，將組織物送冰凍檢查，術(shù)中出血較多約3000 ml，術(shù)畢予凝血酶原+可溶性紗條局部壓迫止血，術(shù)中冰凍報(bào)告考慮神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

將右側(cè)淋巴結(jié)切除送病檢，結(jié)果3/12，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個(gè)，因術(shù)中出血較多，故未行左側(cè)淋巴結(jié)切除。術(shù)畢留置腹腔引流管，術(shù)后第8天腹部切口拆線，傷口甲級(jí)愈合，術(shù)后第10天以V-P16+DDP方案一程出院。4周后遵醫(yī)囑返院行第二次化療，患者自訴左下肢疼痛不適，復(fù)查盆腔MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆腔可見(jiàn)5×4×4 cm包塊，回聲偏囊實(shí)性，當(dāng)時(shí)考慮復(fù)發(fā)或淋巴囊腫，第二程化療后患者自行轉(zhuǎn)院治療，電話隨診患者出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，于2002年6月份死亡。

1.2.3 患者女，38歲因大便秘結(jié)2個(gè)月，進(jìn)行性排便困難二周而于2001年12月入住肛腸科，肛腸科完善有關(guān)檢查后行支纖鏡檢查腸道未發(fā)現(xiàn)異常，排便困難是盆腔腫瘤壓迫腸道引起，腸壁黏膜光滑，未見(jiàn)侵潤(rùn)現(xiàn)象。MRI提示:腫瘤來(lái)源于左卵巢可能性大。故要求轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。于2001年12月16日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中所見(jiàn)盆腔內(nèi)見(jiàn)一10×10×10 cm半球狀灰白色腫物，表面光滑，壓迫直腸，子宮附件外觀無(wú)異常，考慮腫瘤來(lái)源于后腹膜，未排除神經(jīng)纖維瘤，術(shù)中出血多，故請(qǐng)普外科及脊柱外科上臺(tái)協(xié)助手術(shù)。抽吸腫瘤內(nèi)容物送冰凍切片病理檢查，50 min病檢報(bào)告為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，行全面分期手術(shù)，逐層小心游離腫瘤根部神經(jīng)血管及纖維組織，充分止血，將瘤體切除送病檢，術(shù)中出血較多，約2500 ml，輸血8U，血漿800 ml，腫瘤剝離面用凝血酶原+可吸收性綿紗壓迫止血，術(shù)后9 d拆線，第12天上CAP方案化療一程，第二程因化療副反應(yīng)太大，患者拒絕再次化療，術(shù)后第11個(gè)月于2002年11月因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移死亡。

1.2.4 患者女，45歲，因發(fā)現(xiàn)盆腔包塊個(gè)月，月經(jīng)增多1個(gè)月于2006年12月13日，入院時(shí)查:子宮前位增大如孕期12周大小，雙側(cè)附件未觸及異常。B超提示:子宮肌瘤。于15日在全麻下腹腔鏡全宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腔后腹膜可見(jiàn)一10×10×10 cm囊實(shí)性包塊，表面光滑，灰暗色，瘤體表面血管怒張，張力較大，子宮前位大小正常，緊貼腫瘤前壁，雙側(cè)附件外觀無(wú)異常?？紤]后腹膜腫瘤，未排除惡性，手術(shù)難度大，出血多，與家屬談病程，家屬不同意繼續(xù)手術(shù)，抽吸少許腫瘤內(nèi)容物送病檢。病檢診斷:神經(jīng)母細(xì)胞瘤。該患者意見(jiàn)很大，認(rèn)為術(shù)前診斷不明確，擔(dān)誤了病情，出院轉(zhuǎn)其他醫(yī)院進(jìn)一步治療。失訪。

1.2.5 患者女，25歲，未婚，否認(rèn)性生活史，極度肥胖，150 kg，身高182 cm，因尿頻、尿急一周，左下肢活動(dòng)受限5 d，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d求手術(shù)入院2010年12月9日，患者曾在外院擬診尿路感染經(jīng)抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔一非均質(zhì)低回聲團(tuán)塊，大小約12×13 cm邊界尚清晰，形態(tài)規(guī)則，雙腎積水，雙側(cè)輸尿管上段稍擴(kuò)張，盆腔囊實(shí)性腫物。MRI提示:腎肌酐150.6 μmol/L，尿酸421 μmol/L，血糖6.71 mmol/L，肝功總膽紅素19.15 μmol/L，直接膽紅素9.34 μmol/L，膽堿脂酶99.9 mmol/L，血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血常規(guī)正常?？紤]盆腔包塊但未排除來(lái)源于后腹膜腫瘤，術(shù)前請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，于12月30日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中探查子宮及雙附件未見(jiàn)明顯異常，包塊位于左側(cè)腹膜后，囊實(shí)性，大小約12×14 cm，邊界尚清，固定于左側(cè)盆壁，膀胱被包塊擠壓，位置升高達(dá)恥骨上方，上臺(tái)打開(kāi)后腹膜，見(jiàn)包塊表面血管豐富，左側(cè)輸尿管騎跨于包塊上方，切開(kāi)包塊囊壁，見(jiàn)囊內(nèi)液為黃褐色伴血性，約800 ml，囊內(nèi)見(jiàn)爛肉樣組織，術(shù)中送冰凍，惡性腫瘤可能大，不排除外神經(jīng)源性可能，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中腫瘤基底部創(chuàng)面廣泛滲血，立即紗布填塞壓迫止血，觀察待無(wú)廣泛滲血時(shí)局部出血縫合止血，盆腔內(nèi)留置紗條局部壓迫止血，待術(shù)后48 h取出，并安置腹腔引流管，術(shù)中出血2000 ml，輸紅細(xì)胞8u，血漿400 ml。術(shù)后病理診斷:盆腔小細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化，考慮為原始神經(jīng)外胚層瘤(PNET)。免疫組化結(jié)果顯示:CD99(+)，Vimentin(+)，CK (-)，KI-67(+＜10%)，NSE(灶狀+)，S-100單克隆(-)，WT-1(-)，Desmin(-)，EMA(灶狀+/-)，LCA(-)，CgA(-)，Syn(灶狀+)，ER(-)，Inhibin-a(-)，CD569(灶狀+)CD34(血管+)。特殊染色結(jié)果顯示:PAS(-)。

圖1

患者術(shù)后傷口脂肪液化，第11天出現(xiàn)左下肢疼痛較前明顯，呈持續(xù)性脹痛，左足背側(cè)感覺(jué)礙障。復(fù)查B超提示:盆腔囊實(shí)性腫瘤，左腹股溝淋巴結(jié)腫大，左側(cè)下肢動(dòng)脈、靜脈未見(jiàn)明顯異常。考慮腫瘤復(fù)發(fā)壓迫脊神經(jīng)引起。

2 結(jié)果

2.1 隨訪采用電話或門(mén)診隨訪，到目前為止，5例病例中，失訪1例，隨訪率80%。

2.2 術(shù)中副反應(yīng)4例均發(fā)生大出血，出血量大于2000 ml，1例術(shù)中要求終止手術(shù)，1例仍在術(shù)后康復(fù)中(術(shù)后復(fù)發(fā)傾向)，1例術(shù)中死亡。

2.3 術(shù)后感染1例術(shù)后傷口感染。

2.4 術(shù)后康復(fù)情況術(shù)后腫瘤均復(fù)發(fā)。

2.5 術(shù)后積極化療，但效果不理想。

2.6 術(shù)后2年生存率為20%或0。(艾某仍在住院期間，但有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，一般情況較差。)

3 討論

神經(jīng)源性腫瘤是后縱隔常用見(jiàn)腫瘤，約占縱隔腫瘤的30%，神經(jīng)源性腫瘤可能是良性也可能是惡性，良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤，副交感神經(jīng)細(xì)胞瘤，惡性包括惡劣性神經(jīng)鞘瘤、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤和交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤［1］P472。神經(jīng)母細(xì)胞瘤也稱(chēng)交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)胚細(xì)胞瘤、胚性神經(jīng)細(xì)胞瘤。紐約紀(jì)念醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)確診1833例小兒惡性腫瘤中，神經(jīng)母細(xì)胞瘤205例，占11%，一般發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，也可起源于其臨近。此外有腸道、子宮，陰囊、上下頜骨、眼眶等的報(bào)告，臨床死亡率極高［2］。

3.1 臨床特點(diǎn)神經(jīng)源性腫瘤主要發(fā)生于后縱隔脊柱旁，大多數(shù)患者無(wú)任何臨床癥狀，于影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤呈啞鈴狀生長(zhǎng)，腫瘤部分通過(guò)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)，并使椎間孔擴(kuò)大，壓迫神經(jīng)或者脊髓而引起神經(jīng)癥狀，如呼吸困難、吞咽障礙、上肢麻木、胸疼痛以及高位截癱等，位于腹膜后腫瘤較小時(shí)一般無(wú)癥狀，較大的腫瘤往往產(chǎn)生壓迫癥狀，如腹痛與腹脹等，腹痛是由于腫塊壓迫鄰近神經(jīng)叢和神經(jīng)，腹脹多因腫塊壓迫消化道引起部分梗阻所致。80%的患者可在腹部觸及包塊，腫塊較大，位置深而固定，纖維瘤觸之較硬，脂肪瘤觸之較軟，可沿椎間孔生長(zhǎng)，并進(jìn)入椎管內(nèi)，對(duì)脊髓及神經(jīng)產(chǎn)生壓迫癥狀。神經(jīng)母細(xì)胞瘤大體所見(jiàn):腫瘤呈園形或分葉狀，一般較大，質(zhì)地軟，呈灰黃色，或灰白色，界限相對(duì)清楚，出血、壞死及鈣化常見(jiàn)，可以囊性變。鏡下可見(jiàn):瘤細(xì)胞排列巢狀，并被少量纖維質(zhì)間所分隔，富有毛細(xì)血管，分化不成熟者，主要由彌漫分布的園形或卵園形瘤細(xì)胞組成，大小形態(tài)較一致，胞質(zhì)少，核深染、分裂象多見(jiàn)，可見(jiàn)多核細(xì)胞。細(xì)胞間有纖細(xì)的神經(jīng)纖維，呈菊花樣結(jié)構(gòu)［3］。

3.2 治療目前治療是采用手術(shù)為基礎(chǔ)包括放療、化療在內(nèi)的綜合治療模式，外科治療+標(biāo)準(zhǔn)放療3年神經(jīng)母細(xì)胞瘤的生存率49.3%，減量放療3年生存率為了6.7%，腫瘤局部劑量為54～65 GY，使用常規(guī)分割技術(shù)。因其血管高生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)和內(nèi)在化的化療敏感性生物學(xué)特性使其對(duì)化療相對(duì)敏感，有報(bào)導(dǎo)對(duì)ICHT方案(長(zhǎng)春新堿、順鉑、環(huán)磷酰胺、依托泊苷)的效果較好。Strother等研究建議手術(shù)和放療后大量聯(lián)合化療(長(zhǎng)春新堿、順鉑、環(huán)磷酰胺)。在體外周干細(xì)胞移植治療髓母細(xì)胞瘤是安全的，其血液系統(tǒng)的并發(fā)癥和感染明顯減少，并且沒(méi)有死亡。原始神經(jīng)上皮瘤分級(jí)中屬WHO TV級(jí)，雖然相對(duì)來(lái)說(shuō)對(duì)化療、放療敏感，但盡管采用積極的綜合治療模式，絕大多數(shù)在確診后2年內(nèi)死亡。5年生存率為37%，主要原因是死于腫瘤的復(fù)發(fā)性、腫瘤復(fù)發(fā)可在原發(fā)部位或中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位［2］。

［1］孔祥泉，楊秀萍，查云飛.腫瘤影像與病理診斷，2009，12:274．

［2］章翔.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤學(xué)，1998，7:414．

［3］孔祥泉，楊秀萍，查云飛.腫瘤影像與病理診斷學(xué)，2009，12: 478-488．

528200佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科