吳宇旋 張彥舫 馮鄂湘 竇永充

傾斜穿刺技術(shù)在射頻消融治療膈頂肝癌的應(yīng)用

吳宇旋 張彥舫 馮鄂湘 竇永充

目的 探討傾斜穿刺技術(shù)在CT引導(dǎo)下冷循環(huán)射頻消融(RFA)治療膈頂部肝癌的應(yīng)用價(jià)值。方法 在CT引導(dǎo)下運(yùn)用傾斜穿刺技術(shù)穿刺19例肝癌患者共21個(gè)膈頂部病灶，并進(jìn)行冷循環(huán)RFA術(shù)，術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)CT或MR，觀察病灶壞死情況。結(jié)果 19個(gè)病灶完全壞死，2個(gè)病灶大部分壞死，病灶完全壞死率90.5%，無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用CT引導(dǎo)下傾斜穿刺技術(shù)RFA治療膈頂部肝癌效果滿意，值得進(jìn)一步的研究和總結(jié)。

射頻消融;CT引導(dǎo);橫膈;肝癌;穿刺術(shù)

膈頂部肝癌是RFA的難點(diǎn)之一［1-2］，本科運(yùn)用CT引導(dǎo)下從足側(cè)向頭側(cè)傾斜的穿刺技術(shù)穿刺膈頂部肝癌，并進(jìn)行RFA治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2005年3月至2006年9月運(yùn)用CT引導(dǎo)下傾斜穿刺技術(shù)穿刺膈頂部肝癌，并進(jìn)行冷循環(huán)RFA術(shù)共19例患者21個(gè)病灶，其中原發(fā)性肝癌14例16個(gè)病灶，膽管細(xì)胞癌術(shù)后復(fù)發(fā)3例，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移1例，結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例，7個(gè)原發(fā)性肝癌病灶RFA前曾行1次TACE術(shù)，余14個(gè)病灶為直接 RFA術(shù)。病灶納入標(biāo)準(zhǔn):① 病灶最大徑≤5.0cm。②病灶與膈肌距離≤1.0 cm。③病灶中心點(diǎn)不低于在左、右肋膈角連線?；颊咧心?7例，女2例，年齡38～74歲，中位年齡60歲。病灶最大徑0.8～5.0 cm，平均3.0cm，其中＜3.0 cm者14個(gè)，3.0～5.0 cm者7個(gè)。所有患者治療前均檢查血、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、AFP、CEA、胸片、心電圖等，以全面了解患者身體情況。

1.2 儀器設(shè)備 美國Radionics冷循環(huán)射頻消融治療系統(tǒng)，包括:射頻發(fā)生儀、冷循環(huán)泵、中空冷循環(huán)射頻電極、中性電極板，22G穿刺針，西門子SOMATOM AR-T CT掃描機(jī)。

1.3 治療方法 先根據(jù)術(shù)前CT片預(yù)選病灶中心所在層面(層面1)和穿刺層面(層面2)，層面2一般在層面1足側(cè)3～6 cm。

患者仰臥位，根據(jù)術(shù)前CT片在穿刺點(diǎn)體表大致位置帖上由5F導(dǎo)管做成的定位柵條，然后從膈頂開始掃描到出現(xiàn)合適的穿刺層面，確定層面1和層面2，選定并標(biāo)志B點(diǎn)，測量∠AOD、∠OBE和OB長度。如圖1～4。

圖1 層面1，病灶中心為O圖2 層面2在層面1足側(cè)4 cm，B為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，BO為穿刺路徑，OE為層面1和層面2之間的距離，AO為BE在層面1的投影，OC、EF為水平線，OD、EG為垂直線。∠OBE為穿刺針向頭側(cè)傾斜的角度?！螦OD為穿刺針向外側(cè)傾斜的角度圖3 示射頻電極到達(dá)病灶。箭頭所指高密度影為射頻電極圖4 復(fù)查增強(qiáng)CT可見病灶完全壞死

常規(guī)消毒鋪巾局麻后用22G細(xì)針試穿O點(diǎn):細(xì)針垂直插入皮膚后針尾向右側(cè)傾斜至與垂直線的角度等于∠AOD，然后針尾向足側(cè)傾斜至其延長線與BE的角度等于∠OBE。囑患者平靜吸氣末閉氣后細(xì)針插入BO長度的80%～90%。然后進(jìn)行掃描，確認(rèn)穿刺角度正確，則持射頻電極使用并列法進(jìn)行穿刺。

再次CT掃描確認(rèn)射頻電極位置準(zhǔn)確后先開啟冷循環(huán)泵，然后選擇阻抗模式進(jìn)行消融治療，每個(gè)位點(diǎn)治療時(shí)間設(shè)為12～20 min。治療過程中，電極溫度控制在16℃ ～20℃之間，然后根據(jù)病灶情況必要時(shí)調(diào)整電極位置進(jìn)行多次穿刺疊加治療，病灶最大徑＜2.0 cm者可用單電極治療，病灶最大徑≥2.0 cm者盡量選擇集束電極進(jìn)行治療，拔針時(shí)行針道消融。其中18個(gè)病灶RFA術(shù)中予注射無水乙醇3～15 ml。

患者術(shù)前30min開始靜脈滴注生理鹽水500ml加曲馬多300 mg并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束，術(shù)前15 min予地西泮5 mg、阿托品0.5 mg、哌替啶50 mg和異丙嗪12.5 mg肌內(nèi)注射，穿刺點(diǎn)采用利多卡因局麻，術(shù)中必要時(shí)再次肌內(nèi)注射哌替啶30～50 mg及異丙嗪12.5 mg，對于老年患者用藥量須酌情減少，避免呼吸抑制的發(fā)生，治療全程予吸氧心電監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好搶救用品。

1.4 療效評(píng)價(jià) RFA后30d左右復(fù)查增強(qiáng)CT或MR，以病灶在增強(qiáng)掃描時(shí)是否強(qiáng)化為標(biāo)準(zhǔn)，病灶完全無強(qiáng)化為完全壞死，病灶壞死范圍50% ～99%為大部分壞死，并記錄患者癥狀。

2 結(jié)果

本組病灶刺中率100%，21個(gè)病灶共行21次RFA術(shù)，每個(gè)病灶均只進(jìn)行1次RFA術(shù)，術(shù)后復(fù)查14個(gè)＜3.0 cm的病灶13個(gè)完全壞死，7個(gè)≥3.0 cm的病灶6個(gè)完全壞死，余2個(gè)病灶大部分壞死，病灶完全壞死率90.5%。

14例次患者治療期間覺肝區(qū)發(fā)熱感，11例治療過程中覺得右肩酸痛，6例出現(xiàn)惡心，2例覺輕度胸悶，2例術(shù)中心率下降，其中1例下降到33次/min，停止射頻后恢復(fù)。術(shù)后16例次患者有發(fā)熱，37.6℃ ～38.9℃，持續(xù)2～7d，1例術(shù)后出現(xiàn)頑固性右肩疼痛，3周后緩解，1例出現(xiàn)頑固性呃逆，經(jīng)針灸等治療緩解，2例復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺道小動(dòng)靜脈瘺，6例出現(xiàn)肝包膜下少量積液，8例出現(xiàn)右胸少量積液，2例出現(xiàn)右下肺盤狀不張，均能自行吸收，無氣胸，無胃、腸、膽囊穿孔，無大出血，無合并肝膿腫，未發(fā)現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移，無需要外科手術(shù)處理的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)皮RFA術(shù)治療肝癌已被認(rèn)為是療效肯定的治療手段之一［3，4］，但膈頂部肝癌由于穿刺難度大，且容易出現(xiàn)血?dú)庑厣踔林夤苣懙缆┑葒?yán)重并發(fā)癥［5］，部分學(xué)者把膈頂部肝癌列為射頻消融的禁忌證［1］。

如采用CT引導(dǎo)下經(jīng)肺同層穿刺的方法穿刺膈頂部肝癌，則射頻電極要依次穿過壁層胸膜、臟層胸膜、肺組織、臟層胸膜、壁層胸膜、橫膈、肝包膜，然后才能到達(dá)病灶。由于射頻電極較粗大，而膈頂部病灶隨呼吸運(yùn)動(dòng)幅度大，同層穿刺刺中率較低，容易發(fā)生血?dú)庑氐炔l(fā)癥，且術(shù)中多數(shù)患者疼痛較劇烈，不易取得滿意效果。

膈頂部病灶由于受到肺內(nèi)氣體和肋骨的影響，常規(guī)B超引導(dǎo)下穿刺常不容易清楚顯示病灶，部分學(xué)者采用先人工胸水然后經(jīng)皮穿刺射頻消融治療膈頂部肝癌的辦法，取得良好效果［6-7］，得到了許多學(xué)者的關(guān)注和仿效。

我們2004年開始嘗試在CT引導(dǎo)下運(yùn)用從足側(cè)向頭側(cè)傾斜穿刺的方法穿刺膈頂部肝癌并進(jìn)行RFA治療。2005年3月后我們掌握了比較成熟的膈頂部病灶穿刺技術(shù)，本組病例刺中率100%，腫瘤完全壞死率達(dá)90.5%，故我們認(rèn)為這種傾斜穿刺技術(shù)在膈頂部肝癌的治療中具有一定優(yōu)勢，值得進(jìn)一步的探討。

傾斜穿刺技術(shù)中，B點(diǎn)的選擇非常重要，我們認(rèn)為OB的行徑應(yīng)符合:①必須避開膈肌、膽囊、腸道和肋骨，在肝臟萎縮、肝裂增寬和間位結(jié)腸的患者須格外小心。②盡量避開大血管、大膽管和其他重要結(jié)構(gòu)。③滿足前2個(gè)條件的前提下選擇盡可能短的路徑。理論上任意選取B點(diǎn)均可連成BO線，如B點(diǎn)選擇在G或F的位置，則只有一個(gè)向頭側(cè)傾斜的角度(∠OBE)，穿刺技術(shù)難度會(huì)減少，但由于肋膈角前高后低的特點(diǎn)，選擇F點(diǎn)時(shí)氣胸的機(jī)會(huì)增大，選擇G點(diǎn)則穿刺路徑會(huì)較長，為了既避免氣胸的發(fā)生又縮短穿刺路徑，一般可在病灶的前外側(cè)選擇B點(diǎn)。這時(shí)需要同時(shí)掌握∠OBE和∠AOD，才能穿刺成功，對操作者有較高的要求，故我們建議術(shù)者須有一定例數(shù)的CT介入經(jīng)驗(yàn)后才運(yùn)用這種不同層的傾斜穿刺技術(shù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

冷循環(huán)電極為17G，雖然比其他射頻電極細(xì)，但如多次穿刺仍可致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故我們采取先用22G細(xì)針試穿，如細(xì)針位置合適，則持射頻電極使用并列法穿刺;如細(xì)針路徑嚴(yán)重偏斜，可用另一根細(xì)針穿刺成功后才拔出原來的細(xì)針;如細(xì)針的偏差角度較小，也可參考細(xì)針的路徑直接用射頻電極進(jìn)行穿刺。我們使用這種方法一般可做到射頻電極一次穿刺則命中目標(biāo)并開始治療，所以細(xì)針先試穿是減少并發(fā)癥的一個(gè)重要技巧。細(xì)針穿刺的另一個(gè)好處是RFA結(jié)束后可以在估計(jì)消融不徹底的部位追加無水酒精注射(PEI)，RFA結(jié)合PEI是提高膈下病灶完全壞死率的有效方法。本組病例有7例患者在RFA前行1次TACE術(shù)，這樣可以減少腫瘤的血供，從而增加消融的范圍，進(jìn)一步提高腫瘤的壞死率，本組病例病灶完全壞死率達(dá)90.5%，與我們綜合運(yùn)用RFA、PEI和TACE有關(guān)。

無論細(xì)針還是射頻電極，我們都建議使用步進(jìn)法穿刺，先插入預(yù)定深度的80%～90%，掃描確認(rèn)穿刺方向正確再進(jìn)到預(yù)定位置，避免一次進(jìn)針穿透膈肌。本組病例未出現(xiàn)刺穿膈肌的案例，是我們謹(jǐn)慎使用步進(jìn)法的結(jié)果。

對于病灶和膈肌相連者，要達(dá)到病灶徹底消融又避免膈肌的嚴(yán)重?fù)p傷，我們初步的經(jīng)驗(yàn)是采取低功率和長時(shí)間的消融方法，本組病例雖然有右肩酸痛，頑固呃逆，少量反應(yīng)性胸腔積液的情況，但是目前無氣胸和膈肌穿孔的案例，故我們認(rèn)為這種低功率和長時(shí)間的消融方法是減少膈肌損傷的技巧之一，我們估計(jì)多數(shù)膈肌嚴(yán)重?fù)p傷的報(bào)道是由于射頻電極直接穿透膈肌進(jìn)行消融所致。

膈下肝癌的治療，呼吸配合和體位也是重要因素。我們根據(jù)9年來CT介入經(jīng)驗(yàn)的積累，認(rèn)為平靜吸氣末閉氣患者最容易配合和堅(jiān)持。而我們對于體位的經(jīng)驗(yàn)是須以患者舒適為前提，本組病例均采用仰臥，患側(cè)手上舉抱頭，對側(cè)手自然下垂放在體側(cè)，患者均能良好配合。

運(yùn)用傾斜穿刺技術(shù)，穿刺路徑相對較長，而RFA術(shù)有時(shí)需多次穿刺和多點(diǎn)治療，本組發(fā)生2例輕度動(dòng)靜脈漏，估計(jì)與拔針時(shí)針道消融不充分有關(guān)，故我們強(qiáng)調(diào)針道消融的重要性，這也是避免種植轉(zhuǎn)移的重要方法。

冷循環(huán)集束電極由3根間距0.5 cm的17G電極組成，傾斜穿刺時(shí)更易受肋骨的阻擋，我們的經(jīng)驗(yàn)是在傾斜角度較大或肋間細(xì)小的患者穿刺時(shí)不使用穿刺引導(dǎo)器，將3根電極擠壓在一起進(jìn)行穿刺，則可以順利穿過肋間。目前帶刻度和短柄的冷循環(huán)電極已投入使用，這對于使用CT引導(dǎo)的醫(yī)生來說操作將更為方便。

總之，從本組病例研究看來，運(yùn)用CT引導(dǎo)下不經(jīng)過膈肌的傾斜穿刺技術(shù)RFA治療膈頂部肝癌，命中率高，治療效果好，并發(fā)癥少，值得進(jìn)一步的總結(jié)和推廣。

［1］ 呂明德.肝癌的介入性超聲治療.中國實(shí)用外科雜志，2000，20 (12):754-756．

［2］ 吳宇旋，竇永充，張彥舫，等.經(jīng)皮射頻消融治療膈下肝癌.介入放射學(xué)雜志，2006，15(12):728-731．

［3］ Goldberg SN，Gazelle GS，Solbiati L，et al.Ablation of liver tumors using percutaneous RF therapy.AJR，1998，170(4): 1023-1028．

［4］ Rhim h，Dodd GD.Radiofrequency thermal ablation of liver tumors.J Clin Ultrasound，1999，27(5):221-229．

［5］ 薛川許，柳德靈，鄭溢聲.射頻熱凝治療致肝膈肌支氣管氣管瘺1例，中國誤診學(xué)雜志，2005，5(1):191．

［6］ Koda M，Ueki M，Maeda Y，et al.Percutaneous sonographically guided radiofrequency ablation with artificial pleural effusion for hepatocellular carcinoma located under the diaphragm.AJR Am JRoentgenol，2004，183(3):583-588．

［7］ Kapoor BS，Hunter DW.Injection of subphrenic saline during radiofrequency ablation to minimize diaphragmatic injury.Cardiovasc Intervent Radiol，2003，26(3):302-304．

The application of slant paracentesis in radiofrequency ablation for liver cancer located under the dia- phragm

WU Yu-xuan，ZHANG Yan-fang，F(xiàn)ENG E-xiang，et al．Departmentof Interventional Radiology，Shenzhen People's Hospital，The Second Clinical Medical College of Jinan University，Shenzhen，518020，China

ObjectiveTo investigate the application value of slant paracentesis in the treatment of liver cancer located under the diaphragm with cool-tip radiofrequency ablation(RFA)percutaneously under CT guidance.Methods19 patients with total 21 lesions located under the diaphragm were treated by CT-guided RFA with cool-tip electrode.The slant paracentesis was carried out for each lesion.The postoperative efficacy was evaluated by enhanced CT or MR.Results The paracentesis achievement ratio was 100%.90.5%lesions were completely necrotized(19/21)，2 lesions were majority necrotized.No severe complications occurred.ConclusionThe effectiveness of slant paracentesis in CT-RFA for liver cancer located under the diaphragmis satisfied and a further studyis worthy to continue.

Radiofrequency ablation;CT-guided;Diaphragm;Liver cancer;Paracentesis

518020 廣東深圳市人民醫(yī)院介入科/暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院介入科

深圳市科技局資助項(xiàng)目(200603180)，深圳市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)資助

·短篇論著·