張曉勇

膽囊結(jié)石常見膽胰合并癥的可能誘發(fā)因素分析

張曉勇

目的 通過觀察膽囊結(jié)石、繼發(fā)膽源性胰腺炎、急性結(jié)石性膽囊炎及膽總管結(jié)石患者的相關(guān)臨床特征，找出膽囊結(jié)石繼發(fā)其他疾病的誘因。方法 收集有急性膽囊結(jié)石患者的臨床資料，觀察臨床特征，分析這些特征與并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系。結(jié)果 年齡≥51歲，病程超過5年，發(fā)病次數(shù)≥3次或首次發(fā)病恢復(fù)時(shí)間≥72 h均易出現(xiàn)合并病癥;膽囊大小正常，膽囊結(jié)石≤1 cm，膽囊壁厚度＜0.3 cm，膽囊管直徑≥0.3 cm易合并膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石;結(jié)石≥2 cm，膽囊縮小或增大易合并急性膽囊炎。結(jié)論 無癥狀的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)合并病的誘因?yàn)槟挲g≥51歲，病程≥5年、結(jié)石＜1 cm或≥2 cm，發(fā)病次數(shù)≥3次，首次發(fā)病恢復(fù)時(shí)間≥72 h，膽囊管直徑≥0.3 cm。

膽囊結(jié)石;并發(fā)癥;胰腺炎;誘發(fā)因素

膽囊結(jié)石是目前臨床上一種多發(fā)病、常見病。20歲以上人群的患病率為6.62%，其中無膽道癥狀者占50%［1］。膽結(jié)石癥狀表現(xiàn)主要有膽絞痛，黃疸，消化道癥狀和畏寒發(fā)熱四大癥狀。膽囊結(jié)石患者易并發(fā)膽管結(jié)石、胰腺炎、反復(fù)膽絞痛等。膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)急性癥狀的誘發(fā)因素，則可為無癥狀膽囊結(jié)石患者治療選擇提供依據(jù)。我院通過2009年3月至2011年1月收治的106例膽囊結(jié)石出現(xiàn)膽絞痛和其他繼發(fā)疾病的臨床資料，分析其繼發(fā)疾病可能的誘發(fā)因素，探討分析綜述如下。

1 臨床資料

本組為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎21例，合并膽源性胰腺炎51例，合并膽總管結(jié)石34例的住院患者，所統(tǒng)計(jì)的臨床因素見表1。

表1 臨床因素與膽囊結(jié)石合并病的關(guān)系

2 結(jié)果

本組年齡＞51歲，病程超過5年，發(fā)病次數(shù)＞3次以上或首次發(fā)病恢復(fù)時(shí)間＞72 h均易出現(xiàn)合并病變;膽囊大小正常，膽囊結(jié)石＜1 cm，膽囊壁厚度＜0.3 cm，結(jié)石≥2 cm，膽囊縮小或增大易合并急性膽囊炎;膽囊管直徑≥0.3 cm易合并膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石。

3 討論

3.1 膽結(jié)石概述 膽結(jié)石病又稱膽系結(jié)石病或膽石癥，是膽道系統(tǒng)的常見病，是膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石(又分肝內(nèi)、肝外)的總稱。膽結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主，發(fā)病后應(yīng)即時(shí)治療，一般有非手術(shù)及手術(shù)治療兩類治療手段。

3.2 膽結(jié)石臨床癥狀 發(fā)熱與寒顫:發(fā)熱，壞疽性膽囊炎及化膿性膽囊炎可有寒戰(zhàn)高燒。胃腸道癥狀:膽囊結(jié)石急性發(fā)作時(shí)，繼腹痛后常有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。黃疸:部分膽囊結(jié)石患者可以出現(xiàn)一過性黃疸，多在劇烈腹痛之后，且黃疸較輕。腹痛:腹痛是膽囊結(jié)石主要臨床表現(xiàn)之一。

3.3 膽結(jié)石不治療結(jié)果 膽結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎也是眾所周知的。此外，一些小的結(jié)石落入膽總管，而每次落入膽總管后均可損傷膽總管末端肝胰壺腹括約肌，反復(fù)的刺激損傷則造成膽總管末端狹窄，從而繼發(fā)膽總管結(jié)石及膽源性胰腺炎。而一些大的結(jié)石壓迫膽囊及其鄰近器官會(huì)形成膽內(nèi)瘺，如膽囊十二指腸瘺、膽囊膽總管瘺、膽囊橫結(jié)腸瘺等。膽石癥者嚴(yán)重者可致穿孔，導(dǎo)致腹膜炎，疼痛加重，甚至出現(xiàn)中毒性休克或衰竭。膽囊炎膽石癥還可引起心肌缺血性改變、加重或誘發(fā)冠心病。故膽囊結(jié)石是誘發(fā)膽囊癌的重要因素之一。膽囊炎膽石癥常可引起胰腺炎，由膽道疾病引起的急性胰腺炎約占約半數(shù)。本文通過收集的臨床資料的分析探討了膽石癥的合并癥的發(fā)生及誘發(fā)因素相關(guān)性。

3.4 膽胰合并癥的誘因 現(xiàn)如今人們?cè)絹碓阶⒅丶膊〉念A(yù)防，健康體檢也就很有必要，由此發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石患者越來越多，他們之中多數(shù)并無明顯的臨床癥狀。對(duì)此一般主張首選膽囊切除，特別是中老年人，心、肺功能好，要求切除者。如果其有阻塞性肺病、嚴(yán)重的全身疾病、嚴(yán)重的心血管疾病、糖尿病等，不能耐受手術(shù)者，可行非手術(shù)治療［2］。如對(duì)所有無癥狀膽囊結(jié)石患者均行手術(shù)治療，就對(duì)這些患者造成了不必要的損傷及增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了避免不必要的膽囊切除，就需要找到膽囊結(jié)石出現(xiàn)合并病變的誘發(fā)因素。另有報(bào)道:無癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥者占32.0%，大部分都為膽囊多發(fā)結(jié)石，而接受手術(shù)治療的僅為24.5%［3］。我院通過近幾年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石出現(xiàn)合并病變的可能誘因有如下幾個(gè)方面:①年齡和病程 ＞51歲、病程超過5年，患者易出現(xiàn)合并病變。此類患者易出現(xiàn)急性結(jié)石性膽囊炎、膽源性胰腺炎、膽總管結(jié)石，與年齡＜51歲、病程＜5年患者比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)此情況的可能病理機(jī)制為:病程長，膽囊壁已產(chǎn)生了慢性炎癥，當(dāng)外界環(huán)境發(fā)生改變時(shí)，容易出現(xiàn)合并病變。年齡越大，機(jī)體機(jī)能減退，疾病抵抗能力降低，所以易出現(xiàn)合并病變;②結(jié)石大小的改變:由于膽囊管正常直徑≤0.3 cm，當(dāng)膽囊大小正常時(shí)，其收縮功能正常，膽囊收縮時(shí)膽囊管可擴(kuò)張，故膽囊結(jié)石直徑＜1 cm者易掉入膽總管，引起膽源性胰腺炎及膽總管結(jié)石。結(jié)石≥2 cm則壓迫壺腹部，此時(shí)膽囊管膽汁排泄不暢，導(dǎo)致急性膽囊炎;③膽囊管直徑:當(dāng)管直徑超過正常時(shí)，如果結(jié)石小，由于膽囊收縮運(yùn)動(dòng)，膽囊結(jié)石易經(jīng)過膽囊管掉入膽總管引起相應(yīng)疾病;④發(fā)病次數(shù)及首次發(fā)病時(shí)間:由于疾病反復(fù)發(fā)作或病變持續(xù)時(shí)間長，引起膽囊、膽管、胰腺細(xì)胞微結(jié)構(gòu)改變，其組織功能受損，故環(huán)境改變極易出現(xiàn)合并癥狀而出現(xiàn)相應(yīng)疾病。綜上所述，無癥狀的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)合并病的誘因?yàn)槟挲g＞50歲左右，病程超過5年，結(jié)石≤1 cm或≥2 cm，發(fā)病次數(shù)≥3次，首次發(fā)病恢復(fù)時(shí)間≥72 h，膽囊管直徑≥0.3 cm等。如果患者存在以上的1項(xiàng)或多項(xiàng)因素，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。

［1］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1373-1374．

［2］ 陳大興.無急性癥狀膽囊結(jié)石的治療.腹部外科，2005，18 (4):242-243．

［3］ 李留崢，于杰，冉江華.無癥狀膽囊結(jié)石外科治療的臨床研究.中國普通外科雜志，2006，15(12):37．

473000河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院普外二科