張威 殷利明 鐘德泉 趙展 王文濤 徐偉光

老年自發(fā)性腦出血急性期臨床處置分析

張威 殷利明 鐘德泉 趙展 王文濤 徐偉光

目的 總結(jié)老年自發(fā)性腦出血急性期臨床處置經(jīng)驗，進(jìn)一步提高老年患者自發(fā)性腦出血的臨床療效，降低死亡率、致殘率。方法 對171例60歲以上老年急性自發(fā)性腦出血患者臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)不同的處置方法對預(yù)后的影響。結(jié)果 60～70歲年齡組手術(shù)有效率為85%，保守治療有效率81.3%;70歲以上組手術(shù)有效率為48.8%，保守治療有效率66.0%。結(jié)論 老年自發(fā)性腦出血患者急性期的處置是關(guān)鍵，提倡遵循個體化治療原則。顱內(nèi)壓的控制效果是決定選擇手術(shù)還是保守治療方式的重要依據(jù)。最小的損傷、最快的速度清除血腫是老年自發(fā)性腦出血患者急性期手術(shù)治療的原則。

老年;腦出血;急性;治療

隨著老齡化社會的到來，各種原因?qū)е碌募毙宰园l(fā)性腦出血(ICH)已經(jīng)成為60歲以上老年人生命的最大威脅。據(jù)統(tǒng)計［1］，老年腦出血患者已占到所有腦出血患者的40%，呈現(xiàn)“三高”特點，即發(fā)病率高、致死率高、致殘率高，因此總結(jié)老年自發(fā)性腦出血的搶救經(jīng)驗，不斷提高救治水平，降低致死率、致殘率，提高老年人救治后的生活質(zhì)量，是神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科共同面臨的重大課題。本文搜集2005～2009年我院老年自發(fā)性腦出血患者的臨床資料進(jìn)行了分析、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男80例，女91例，男女之比接近1∶1。年齡60～99歲，平均78歲，其中60～69歲36例，70歲以上135例。出血部位:基底節(jié)區(qū)30例，額葉31例，顳葉29例，枕葉23例，小腦15例，腦干16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血24例，多發(fā)性出血3例。

1.2 病因與誘因 既往有高血壓91例(53.2%)，動脈粥樣硬化性心臟病42例(24.6%)，糖尿病15例(8.8%)。誘因:在動態(tài)中有明顯誘因如劇烈運動、飲酒、情緒波動等發(fā)病128例(74.9%)。靜息狀態(tài)中發(fā)病43例(25.1%)。

圖1 老年自發(fā)性腦出血好發(fā)時間(月份-發(fā)病例數(shù))

1.3 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)有頭痛、嘔吐，意識障礙，偏癱或(及)失語，癲癇發(fā)作、精神癥狀、眩暈，大小便失禁等。

1.4 輔助檢查 所有病例均行頭顱CT檢查，檢查結(jié)果均與其臨床診斷和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征相符合。

1.2 治療方法 提倡遵循個體化治療原則，以顱內(nèi)壓的控制效果決定選擇手術(shù)還是保守治療方式。急性期手術(shù)的根本原則是以最小的損傷、最快的速度清除血腫，根據(jù)不同情況分別采取大骨瓣開顱、小骨瓣開顱、腦室穿刺置管、腦內(nèi)血腫穿刺置管。

2 結(jié)果

療效評定采用我國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評分。痊愈:癥狀與體征消失，獨自行走，生活自理。好轉(zhuǎn):癥狀與體征減輕。肌力提高Ⅰ級以上，生活部分自理或由不能行走到可扶物自行。痊愈與好轉(zhuǎn)均歸結(jié)在有效范疇。手術(shù)61例，痊愈19例、好轉(zhuǎn)11例、死亡31例，有效率49.2%;保守治療110例，痊愈12例、好轉(zhuǎn)70例、死亡28例，有效率74.5%。

表1

3 討論

老年人自發(fā)性腦出血的原因主要有:腦動脈粥樣硬化、腦淀粉樣血管瘤、腦血管畸形、動脈瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病以及抗凝或溶栓治療等。高血壓是一個重要基礎(chǔ)性疾病，本組資料統(tǒng)計老年自發(fā)性腦出血患者中既往高血壓病的占53.2%。由于供血動脈的特殊性，殼核仍是老年人腦出血的好發(fā)部位［2］，但由于動脈粥樣硬化、淀粉樣變性的多為全腦型，因此老年腦出血患者較年輕患者出血范圍分布更廣泛些。

老年患者起病往往較突然，但多有明顯誘因，本組資料統(tǒng)計發(fā)病前有劇烈運動、飲酒、情緒波動等明顯誘因的占74.9%，但也有相當(dāng)部分患者無明顯誘因，在靜息狀態(tài)下發(fā)病。氣候也是個重要誘發(fā)因素，本組發(fā)病率在1月及3月份錄得高峰，正是廣州氣候驟變、冷熱交替的時候。發(fā)病急性期的臨床表現(xiàn)各異，以意識障礙、肢體運動障礙等臨床表現(xiàn)為主，由于老年患者腦萎縮存在，初期惡心、嘔吐等顱高壓癥狀往往并不明顯，加之老年人疼痛感覺較差等，這些特點決定了一部分患者初期臨床表現(xiàn)不典型，但一旦超過臨界點，后期往往進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)意識障礙，而意識障礙程度是推斷預(yù)后的關(guān)鍵和首要因素?；杳栽缴睿∷缆试礁?，昏迷越早，預(yù)后越差。這提示我們初診時對這些患者要進(jìn)行細(xì)致全面檢查，避免漏診、誤診而導(dǎo)致?lián)尵妊诱`。同時神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)通力配合，密切觀察患者病情變化，隨時做好手術(shù)準(zhǔn)備。

ICH不僅直接破壞腦組織，產(chǎn)生占位效應(yīng)并造成血腫周邊的腦組織缺血，而且血腫在凝結(jié)過程及后來的液化分解過程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)，可以引起繼發(fā)性的腦損傷(二次腦損傷)［3］，而手術(shù)清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應(yīng)及缺血，而且可以清除這些造成繼發(fā)性的損害的毒性物質(zhì)，因此手術(shù)對于改善預(yù)后非常重要。選擇手術(shù)還是保守治療最重要的依據(jù)還是由醫(yī)生根據(jù)臨床來判斷患者是否能夠單純依靠藥物控制顱高壓，如果考慮保守治療不能有效控制顱高壓，我們主張積極進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，而且提倡超早期干預(yù)［4］。目前腦出血的急救手術(shù)原則一般傾向于強調(diào)小骨瓣微創(chuàng)顯微手術(shù)［5］，筆者體會方向是對的，但實際操作中不能拘泥于此，更不能教條化，合理的的提法應(yīng)該是提倡遵循個體化原則，不同的原因、不同的患者、不同的出血部位等都應(yīng)該有不同的處理方法，不能因為強調(diào)微創(chuàng)而一味追求小骨瓣手術(shù)，大骨瓣手術(shù)不僅同樣可以在顯微鏡下進(jìn)行血腫清除，而且可以有效降低顱內(nèi)壓，改善腦血流動力學(xué)及組織代謝［6］。因此我們認(rèn)為，在已有腦疝癥狀、腦移位明顯的患者應(yīng)行大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，以達(dá)到最大的減壓效果，同時可以有效預(yù)防急性腦腫脹造成的損害;在腦移位不明顯時估計清除血腫的內(nèi)減壓術(shù)即可達(dá)到降顱壓效果時，可以采用小骨瓣開顱、顯微手術(shù)清除血腫，條件允許還可以將骨瓣復(fù)位。本組資料統(tǒng)計大骨瓣開顱與小骨瓣開顱手術(shù)療效無明顯差異。當(dāng)血腫破入腦室可選用腦室內(nèi)置管、尿激酶定時注入的手術(shù)方式，同時配合腰椎穿刺，定時釋放腦脊液，但有一點應(yīng)注意，筆者體會穿刺管應(yīng)該盡量放置在出血的對側(cè)腦室，不僅可以最大避免由于干擾出血點引發(fā)造成新的繼發(fā)性出血可能，而且由于兩側(cè)腦室的相通性，血腫引流效果同樣良好。對于腦內(nèi)出血，一般我們主張盡量避免使用腦血腫穿刺置管手術(shù)(即使使用腦立體定向等輔助技術(shù))，因為腦穿刺置管手術(shù)，不僅引流、減壓效果不滿意，而且由于在出血點部位直接注入尿激酶可能引發(fā)進(jìn)一步出血。因此對于腦組織內(nèi)出血，要么保守治療，要么開顱清除血腫、徹底止血，選擇的依據(jù)應(yīng)該是根據(jù)腦出血量多少、出血部位以及腦水腫程度綜合進(jìn)行分析。如果考慮是由于動脈瘤破裂出血或AVM出血，應(yīng)在病情相對平穩(wěn)時盡快行DSA檢查明確診斷，再后續(xù)處理?？傊中g(shù)原則就是以最小的損傷、最快的速度清除血腫。

老年患者腦出血急性期手術(shù)處理應(yīng)慎重考慮以下因素: 70歲以上、高血壓控制不理想、心肺腎功能不全患者其手術(shù)效果明顯較差，另外手術(shù)成功與否與患者腦血管功能狀態(tài)、凝血功能有明顯相關(guān)性，在兩者情況較差時，不僅手術(shù)中止血難度較大，而且術(shù)后極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腦出血，這是術(shù)前應(yīng)該考慮到的。術(shù)中還應(yīng)注意不要為了強求血腫的完全清除，而造成腦組織損傷的進(jìn)一步擴大，可根據(jù)具體情況處理好活動性出血，達(dá)到減壓目的即可。手術(shù)成功并不意味著患者有良好預(yù)后，老年患者的并發(fā)癥往往成為致命因素，患者年齡越大、術(shù)前全身狀況越差，并發(fā)癥越多，按發(fā)生率高低排序依次為:肺部感染、胃腸道潰瘍出血、心功能衰竭、腎功能衰竭等［7］。本組手術(shù)組有效率(49.1%)明顯低于保守治療組(有效率74.5%)，分析原因可以看出在60～70年齡組手術(shù)組與保守治療組無明顯差異(分別為85%和81.3%)，而在70歲以上組差異較大(分別為48.8%和66.0%)，結(jié)論是年齡越大手術(shù)耐受性越差，此外臨床上手術(shù)病例選擇方面存在偏倚，如手術(shù)患者往往是保守治療無效的終末期，明知預(yù)后較差家屬強烈要求搶救等等較多的非醫(yī)療性因素影響，這也提醒我們在治療過程中要進(jìn)一步加強與家屬的溝通。

近年來提出“微出血”(CMBs)的概念，即我們過去所說的腔隙性腦出血、陳舊性腦出血，是一種易于出血的腦血管病，預(yù)示將來可能發(fā)生出血性腦卒中，而且往往在同一部位出血，這提醒我們應(yīng)注意預(yù)防［8］。

［1］ 賈建平，江漢秋.老年腦出血的臨床研究進(jìn)展.實用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(4):220-222．

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［4］ Kadojic D，Barac B，Trkanjec Z，Kadojic M.The secular trend in the incidence of hemorrhagic stroke in the region of osijek，eastern croatia in the period 1988～2000 a hospital based study.Coll Antropol，2002，26:627-634．

［5］ 王向宇，柯以銓，王清華，等.九種小骨窗開顱手術(shù)入路的實用性探討.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(6):331-334．

［6］ Schaller B，Gra R，Sanada Y，et al．Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain.An experimental PET study in cat.Brain Res，2003，982:31-37．

［7］ Passero S，Ciacci G，Ulivelli M.The influence of diabetes and hyperglycemia on clinical course after intracerebral hemorrhage.Neurology，2003，61(10):1351-1356．

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