慕燕萍，王 勇，鄧 勛，王黎青，石 勇

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510282）

8 169張門急診處方分析

慕燕萍，王 勇，鄧 勛，王黎青，石 勇

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510282）

目的：探討門急診處方的合理性、規(guī)范性和抗菌藥物的使用情況。方法：2007～2009年每月隨機(jī)抽取各科門急診處方10張，共8 169張，根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和本院制訂的處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容，對(duì)處方書寫、抗菌藥物的使用和處方用藥進(jìn)行分析。結(jié)果：2007～2009年處方點(diǎn)評(píng)的總數(shù)為8 169張，合格處方6 098張，合格率為74.65%。使用抗菌藥物處方2 393張，抗菌藥物總使用率為29.29%。結(jié)論：通過對(duì)門急診處方的分析，處方的合格率和抗菌藥物的合理使用還有待進(jìn)一步提高。

處方點(diǎn)評(píng)；處方書寫；合理用藥；抗菌藥物

建立處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)于規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保護(hù)患者利益，具有十分重要的意義[1]。2007年，衛(wèi)生部頒布了新的《處方管理辦法》，該辦法規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)”。本研究從2007～2009年每月由臨床藥師隨機(jī)抽取各門急診科室10張?zhí)幏?，按照新《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和我院制訂的處方點(diǎn)評(píng)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括處方書寫的規(guī)范性、合理用藥的情況特別是抗菌藥物的合理應(yīng)用和處方不合格的類型。

1 資料與方法

1.1 一般資料與方法

2007年1月～2009年12月，每月隨機(jī)從門急診各科室抽取處方各10張，總共抽取處方8 169張，對(duì)這些處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)分析用SPSS 13.0軟件包完成。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定，內(nèi)容包括：

1.2.1 處方書寫 ①處方是否完整，前記、正文、后記內(nèi)容是否缺項(xiàng)，新生兒、嬰幼兒處方是否寫明日、月齡；②醫(yī)師簽名、簽章是否規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣是否一致的；③處方修改未簽名和注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；④診斷與用藥是否相符；⑤藥品使用通用名，劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位及用法、用量是否準(zhǔn)確；⑥單張門急診處方是否超過五種藥品；⑦門診處方超過7 d用量，急診處方超過3 d用量時(shí)是否注明特殊原因；⑧聯(lián)合用藥是否適當(dāng)；⑨有無重復(fù)給藥；⑩是否存在配伍禁忌或者不良相互作用；11其他用藥不適宜情況。

1.2.2 抗菌藥物使用 ①抗菌藥物使用率：抗菌藥處方數(shù)占抽查處方總數(shù)的百分比；②處方的平均費(fèi)用：抽查處方總費(fèi)用與抽查處方數(shù)之比；③抗菌藥平均費(fèi)用：抗菌藥總費(fèi)用/抗菌藥處方數(shù)：④含抗菌藥處方平均費(fèi)用：含抗菌藥處方總費(fèi)用/抗菌藥處方數(shù)；⑤抗菌藥費(fèi)用比率：抗菌藥平均費(fèi)用/含抗菌藥處方平均費(fèi)用。

1.2.3 處方合格率分析 ①處方合格率：（抽查處方總數(shù)－不合格處方數(shù)）/抽查處方總數(shù)×100%，不合格處方包括《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。②不合格處方分類統(tǒng)計(jì)：根據(jù)不合格處方具體表現(xiàn)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本情況分析

2007～2009年處方點(diǎn)評(píng)的總數(shù)為8 169張，合格處方6 098張，合格率為74.65%，見表1。不合格處方最常見的現(xiàn)象是處方完畢后缺少下劃線，占不合格處方的75.08%，見表2。在受查的8 169張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物處方? 393張，占處方總數(shù)29.29%。每張?zhí)幏狡骄幤菲贩N數(shù)均在WHO在發(fā)展中國家通過專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的合理利用制度的標(biāo)準(zhǔn)（平均處方用藥品種數(shù)為1.6～2.8種）范圍內(nèi)[2]。

表1 處方合格率和抗菌藥物使用率Tab.1 Qualification rate of prescriptions and usage rate of antibacterial

表2 處方不合格情況[n（%）]Tab.2 Disqualification type of prescriptions[n（%）]

2.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物一直是合理用藥監(jiān)控的重點(diǎn)，國家衛(wèi)生部出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、本院制訂了《抗菌藥物臨床使用實(shí)施細(xì)則》。以半年時(shí)間計(jì)，從2007年上半年～2009年下半年，我院抗菌藥物使用率雖有小幅波動(dòng)（見圖1），但基本上維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，波動(dòng)幅度不超過10%，總的使用率為29.15%，高于WHO推薦的抗菌藥物平均使用率（20.0%～24.1%）[2]。

從處方費(fèi)用的動(dòng)態(tài)觀察看，含抗菌藥物處方的平均費(fèi)用均低于總體處方平均費(fèi)用，抗菌藥物在相應(yīng)處方中所占的費(fèi)用比例變化較大（46.46%～65.82%），一般下半年抗菌藥物所占的比例略高于上半年，且有逐年上升的趨勢，見圖2。

2.3 不合格處方的類型

不合格情況見表2。根據(jù)處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行評(píng)價(jià)，處方合格率一直偏低，見圖3。按每半年統(tǒng)計(jì)，合格率均不超過80%。

處方不合格主要表現(xiàn)為：缺下劃線、缺診斷、用藥頻次不合理、用藥與診斷不符、用法用量有誤、處方時(shí)間過長、抗菌藥物聯(lián)用不當(dāng)和缺醫(yī)師簽名。其中，缺下劃線最為常見（表2），占不合格處方的80%左右，2009年該比例有所下降，與2007年上半年相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.807，P=0.000）。若扣除該類不合格處方，處方合格率提高19個(gè)百分點(diǎn)，可達(dá)到93.68%。其次，是缺診斷的現(xiàn)象也比較突出。

3 討論

處方是醫(yī)療活動(dòng)中信息的重要載體和醫(yī)療文書，合格處方不僅代表醫(yī)生的醫(yī)療水平，也增強(qiáng)了醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)，還能保證患者的知情權(quán)[3]。為此，處方的規(guī)范化書寫與處方點(diǎn)評(píng)成為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，國家衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》。我院從《處方管理辦法》實(shí)施以來一直堅(jiān)持每月按時(shí)點(diǎn)評(píng)處方，并對(duì)處方存在的問題進(jìn)行上報(bào)。三年來，處方的合格率變化不大，但從不合格處方的表現(xiàn)分析，真正涉及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》中所述的不適宜處方卻較少，主要為書寫不規(guī)范處方。不合格處方的表現(xiàn)與原因如下：

3.1 缺下劃線

缺下劃線是我院處方不合格最主要的表現(xiàn)，從2007年開始進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)時(shí)這一現(xiàn)象就十分突出，占不合格處方的80%以上，隨著處方點(diǎn)評(píng)工作的開展，此類不合格的比例稍有下降，2009年降至65%左右，與2007年比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.807，P＜0.01），但總體來說還是不盡人意。對(duì)這類極易糾正的現(xiàn)象長期得不到根治的原因進(jìn)行深入了解，發(fā)現(xiàn)發(fā)生該類錯(cuò)誤的醫(yī)生往往資質(zhì)較老，他們對(duì)處方關(guān)注重點(diǎn)的是正文用藥內(nèi)容，而下劃線僅僅是完善處方的形式，有或無與合理用藥關(guān)系不大，所以在思想上不夠重視，況且過去也未曾強(qiáng)調(diào)，屬于習(xí)慣性“漏劃”。

3.2 缺診斷

“缺診斷”是繼“缺下劃線”后排列第二的處方錯(cuò)誤。2005年《處方管理辦法（試行）》前，對(duì)處方是否必須填寫診斷未做強(qiáng)行規(guī)定，但無論《處方管理辦法（試行）》還是2007年出臺(tái)的《處方管理辦法》都明確規(guī)定了在非特殊情況下必須寫明診斷，以便醫(yī)生準(zhǔn)確合理開藥和藥師正確審方及調(diào)配。目前，門診處方存在的“缺診斷”情況時(shí)有發(fā)生，其原因可能為：醫(yī)生確實(shí)疏漏，忘記書寫；醫(yī)師考慮到患者的隱私權(quán)，故意不填診斷項(xiàng)，若屬此種情況，尚不違背《處方管理辦法》，可視為合格處方，但最好以適當(dāng)?shù)男问襟w現(xiàn)“特殊情況”。

3.3 用藥頻次不合理

用藥頻次不合理主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上。對(duì)于門急診患者，醫(yī)師從用藥依從性考慮，常將青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物按每日1次給藥，造成用藥頻次不足，又無口服序貫治療或者序貫治療選用的抗菌藥物不正確，這樣既影響療效，又容易產(chǎn)生耐藥?？咕幬锏挠盟庮l次必須根據(jù)t1/2和抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）的時(shí)間長短來確定[4]。濃度依賴型的抗菌藥物具有首次接觸效應(yīng)和較長的PAE，因此，這類藥物的臨床療效關(guān)鍵是提高藥物濃度，給藥的關(guān)鍵是劑量，如喹喏酮類或氨基苷類的部分藥物每天藥量可一次給予，這樣既可以降低給藥次數(shù)，又可以減少不良反應(yīng)。β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等時(shí)間依賴型的藥物要根據(jù)t1/2每天藥量分多次給予。時(shí)間依賴型抗菌藥物，給藥期間血藥濃度超過最小抑菌濃度（MIC）時(shí)間越長，則抗菌活性越強(qiáng)，但血藥濃度超過MIC一定程度后，再增加藥物濃度并不能增強(qiáng)其抗菌活性[5]。這類抗菌藥物正確的給藥方法是盡量延長給藥期間血藥濃度超出致病菌MIC的時(shí)間，如一次靜脈給藥后，選擇同類口服藥物作序貫治療[6]。用藥頻次不合理提示醫(yī)師對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)了解不夠，個(gè)別醫(yī)生對(duì)時(shí)間依賴型抗菌藥物和濃度依賴型抗菌藥物認(rèn)識(shí)還有待提高，同時(shí)要求臨床藥師應(yīng)該加強(qiáng)此方面的藥學(xué)服務(wù)，并提供更多藥代、藥動(dòng)學(xué)方面的知識(shí)，在用藥過程中給醫(yī)師提供合理的用藥建議[7]。

3.4 用藥與診斷不符

處方中出現(xiàn)用藥與診斷不符，分析其可能的原因有：一是醫(yī)師超適應(yīng)證用藥；二是可能患者同時(shí)患幾種疾病即并發(fā)癥，而臨床醫(yī)師只寫主要診斷；三是有些診斷涉及患者個(gè)人隱私，醫(yī)生善意地避開真實(shí)診斷而“編造”診斷。正確的診斷是判斷用藥是否合理的重要基礎(chǔ)，缺少診斷和“編造”診斷均導(dǎo)致藥師在處方點(diǎn)評(píng)時(shí)無法判斷或誤判用藥是否合理。因此，針對(duì)以上可能的原因，建議醫(yī)生開具處方時(shí)要充分了解藥物的適應(yīng)證，詳讀使用說明；另外，對(duì)于具有多種伴發(fā)疾病的患者，盡量完善診斷，至少具備相應(yīng)藥物適應(yīng)證的診斷；如果涉及隱私的診斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以考慮使用專用標(biāo)記。

3.5 用法用量有誤

這類錯(cuò)誤在處方抽查中相對(duì)較少，一般見于外用藥物，將藥品包裝規(guī)格誤選作每次用量，這往往是由于醫(yī)生開具處方時(shí)的一時(shí)疏忽造成的，只要醫(yī)生加強(qiáng)責(zé)任心，這種錯(cuò)誤是完全可以避免的。另外，有極個(gè)別處方由于把抗菌藥物時(shí)間依賴型和濃度依賴型混淆，造成增加單次劑量而減少用藥頻次，這需要醫(yī)生熟悉藥物的使用說明。

3.6 處方時(shí)間過長

根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，對(duì)于一些慢性病、老年病如高血壓的處方，醫(yī)師可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長處方用藥時(shí)間，但應(yīng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體規(guī)定，若時(shí)間太長，這不利于療效觀察和用藥的監(jiān)控，也不利于根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥。另外，對(duì)于外地購藥的情況，醫(yī)師也應(yīng)根據(jù)具體情況給予說明。

3.7 抗菌藥物聯(lián)用不當(dāng)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》上明確規(guī)定聯(lián)合用藥的指征，在抽查處方中仍然發(fā)現(xiàn)少數(shù)處方存在抗菌藥物聯(lián)用不合理的現(xiàn)象，有的是缺少聯(lián)合用藥的指征，如清潔的皮膚切口預(yù)防性使用抗菌藥物；有的是聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時(shí)選用的藥物不當(dāng)?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，細(xì)菌耐藥性增長以及治療失敗，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

3.8 缺醫(yī)師簽名

門診處方缺醫(yī)師簽名的情況比較少見，醫(yī)師只是偶然發(fā)生忘記簽名。另一種現(xiàn)象是電子處方自動(dòng)生成的醫(yī)生名字與手書簽名不一致，這主要是由于醫(yī)生可能借用工作站造成的，或者進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生忘記請(qǐng)帶教老師簽名所致。

3年共計(jì)8 169張門急診處方具有一定代表性，反映了門急診處方的共性，不僅代表某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也體現(xiàn)目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方現(xiàn)狀，與臨床實(shí)際較為相符。根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)是進(jìn)行醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，也是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。根據(jù)8 169張門急診處方分析結(jié)果，建議可以從以下幾個(gè)方面提高處方的合格率：①加強(qiáng)處方管理：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政主管部門牽頭，藥學(xué)部門和各臨床科室配合，嚴(yán)格執(zhí)行 《處方管理辦法》。②根據(jù)不合格處方的共性或主要現(xiàn)象，采取統(tǒng)一措施加以糾正。如“下劃線”主要作用是表示處方開具完畢，在處方設(shè)計(jì)上可考慮自動(dòng)生成“以下為空白”以替代下劃線，同樣可以起到“下劃線”的作用，這樣就可以減少由于缺少該“下劃線”而造成處方不合格的現(xiàn)象。③加強(qiáng)臨床藥師與臨床醫(yī)生的配合，取長補(bǔ)短，臨床藥師需多提供相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部令(第53號(hào)).處方管理辦法[S].2007.

[2]李洋,顏虹.處方信息的分析和利用[J].中國醫(yī)藥統(tǒng)計(jì),2005,12(1):79-82.

[3]王婧雯,文愛東,王志睿,等.開展處方點(diǎn)評(píng),促進(jìn)合理用藥[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2008,8(3):234-235.

[4]許景峰,黃祥.實(shí)用臨床藥學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:169-195.

[5]丁國華,高宏,孟松偉.合理用藥評(píng)價(jià)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2006:44-46.

[6]蘇萍.序貫療法優(yōu)化抗生素治療的探討[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(1):181-182.

[7]陳世才,劉憲軍,丁全.藥師在抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)中的作用[J].首都醫(yī)藥,2009,(4):48-49.

[8]衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

Analysis of 8 169 prescriptions from outpatient and emergency department

MU Yanping,WANG Yong,DENG Xun,WANG Liqing,SHIYong
(Departmentof Pharmacy,Zhujiang Hospital,Southern MedicalUniversity,Guangdong Province,Guangzhou 510282,China)

Objective:To investigate the rationality,regularity of prescriptions and the usage of antimicrobial agents in outpatient and emergency.Methods:8 169 prescriptions were selected randomly in outpatient and emergency department from 2007 to 2009,averaging 10 prescriptions permonth.According to Prescription administrative policy,Guiding principles of clinical application of antibacterial,Management standard of hospital prescription and details about prescription evaluation of our hospital,the author analyzed thewriting of prescriptions,the usage of antimicrobial agents and prescription medication.Results:8 169 prescriptions were commented,including 6 098 qualified prescriptions which the qualification rate was 74.65%.Using 2 393 prescriptions of antibacterial,the usage rate was 29.29%.Conclusion:By analyzing the prescriptions of outpatient and emergency department,we can see that the qualification rate and using antimicrobial agents reasonably remain to be improved.

Prescription evaluation;Prescriptionswriting;Rational use of drugs;Antibacterial agents

R969.3

C

1673-7210（2011）02（c）-115-04

慕燕萍，女，在讀碩士生，研究方向：臨床藥學(xué)和循證藥學(xué)。

石勇，男，主管藥師。

2010-12-14）