劉月輝，關(guān) 兵，陶 琳，劉 杉，劉 微，王旭琴

（解放軍總醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)核算科，北京 100853）

單病種醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保定額比較

劉月輝，關(guān) 兵，陶 琳，劉 杉，劉 微，王旭琴

（解放軍總醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)核算科，北京 100853）

通過對(duì)單純性闌尾炎、子宮肌瘤摘除術(shù)、卵巢良性腫瘤手術(shù)及單純剖宮產(chǎn)4個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)保定額費(fèi)用進(jìn)行比較分析，進(jìn)一步了解影響醫(yī)療費(fèi)用的有效因素。圍繞對(duì)平均住院日、藥品費(fèi)用、麻醉費(fèi)用等幾個(gè)影響因素分析，從而提出縮短平均住院日、合理用藥及降低麻醉費(fèi)控制醫(yī)療費(fèi)用，并提出加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理，進(jìn)行成本控制，并制訂科學(xué)的臨床路徑，是降低醫(yī)療費(fèi)用的有效方法。

單病種；醫(yī)保定額；影響因素；臨床路徑

實(shí)行新的以按病種病例價(jià)格為主要形式的定額付費(fèi)制度是社會(huì)醫(yī)療保障制度的客觀要求[1]。按病種支付是在疾病分類基礎(chǔ)上制訂出的病種標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)額[2]，其特點(diǎn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無直接關(guān)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治患者時(shí)是否盈利及盈利多少，取決于病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與患者實(shí)際住院費(fèi)用的差額。所以在現(xiàn)行醫(yī)保政策下，醫(yī)院作為醫(yī)改政策的直接執(zhí)行者，控制成本、降低費(fèi)用，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，降低病種費(fèi)用是醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的大環(huán)境中生存與發(fā)展的可行策略。

1 4個(gè)病種醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)狀

1.1 數(shù)據(jù)來源

從我院HIS系統(tǒng)隨機(jī)抽取2006～2008年單純性闌尾炎，子宮肌瘤開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)，卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)，單純剖宮產(chǎn)4個(gè)病種共166份病歷進(jìn)行費(fèi)用分析。并按費(fèi)用構(gòu)成藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)5個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行歸類，根據(jù)費(fèi)用產(chǎn)生時(shí)間將費(fèi)用按術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別統(tǒng)計(jì)。利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 醫(yī)療費(fèi)用情況

見表1。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，4個(gè)病種均發(fā)生費(fèi)用超出現(xiàn)醫(yī)保規(guī)定定額，且盈負(fù)參差不齊。其中，子宮肌瘤開腹手術(shù)均費(fèi)用超出醫(yī)保定額最高，例均超出4 067元，定額差比為86%；子宮肌瘤宮腔鏡手術(shù)例均費(fèi)用與醫(yī)保定額趨于接近，超出醫(yī)保定額404元，定額差比為7%。按醫(yī)保單病種定額結(jié)算管理規(guī)定，超出定額部分由醫(yī)院承擔(dān)，依目前結(jié)算情況，在不考慮實(shí)際成本的情況下，醫(yī)院則處于賠付狀態(tài)。

表1 4個(gè)病種結(jié)算情況

2 費(fèi)用分析

2.1 費(fèi)用構(gòu)成

見表 2。

從費(fèi)用構(gòu)成數(shù)據(jù)來看，手術(shù)費(fèi)與麻醉費(fèi)用及臨床使用藥品費(fèi)用占費(fèi)用的主要部分，其中，單純性闌尾炎手術(shù)費(fèi)占總費(fèi)用的20.2%，麻醉費(fèi)占10.8%，臨床使用藥品費(fèi)為40.8%。剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)室費(fèi)用占總費(fèi)用的38.1%，麻醉費(fèi)占總費(fèi)用的26.3%，而臨床使用抗生素較少，只有5.3%。子宮肌瘤開腹手術(shù)中手術(shù)室費(fèi)用占25.0%，麻醉費(fèi)占16.0%，臨床使用藥品費(fèi)為25.0%。子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中手術(shù)費(fèi)占35.4%，麻醉費(fèi)占24.0%，臨床使用藥品費(fèi)為14.0%。卵巢良性腫瘤腹腔鏡手術(shù)手術(shù)費(fèi)占32.4%，麻醉費(fèi)為24.3%，臨床使用藥品費(fèi)用比例為20.0%?？梢娛中g(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、臨床使用藥品費(fèi)用是影響費(fèi)用的主要因素。

表2 醫(yī)療費(fèi)用分類

2.1.1 臨床使用藥品 從費(fèi)用結(jié)構(gòu)上看，臨床使用藥品費(fèi)用比重明顯過高，是超出醫(yī)保定額的主要原因。主要是使用抗菌藥物的起點(diǎn)過高、不必要地聯(lián)用多種抗菌藥物、手術(shù)支持或輔助用藥的指征掌握不嚴(yán)等。目前，臨床可供選擇的抗菌藥物種類繁多，價(jià)格可相差數(shù)倍甚至十幾倍，選擇不同的抗菌藥物直接決定了藥品費(fèi)用的高低，影響藥品費(fèi)用的另一個(gè)重要因素是手術(shù)支持或輔助藥物的用量[3]。因此醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)降低藥品費(fèi)用比重，合理用藥，避免新、特、貴藥品的廣泛應(yīng)用；防止濫用抗生素，包括預(yù)防性用藥。

2.1.2 麻醉費(fèi)用 見表3。

表3 4個(gè)病種麻醉費(fèi)用比較

從數(shù)據(jù)分析中可見，相同病種麻醉費(fèi)用相差懸殊，如子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)最高麻醉費(fèi)用為4 651.80元，而最低麻醉費(fèi)用為307.46元，相差極大。所以在保證醫(yī)療質(zhì)量安全的情況下，合理選擇麻醉方式及合理使用麻醉藥品是控制費(fèi)用最直接的辦法。

4 個(gè)病種的麻醉藥品費(fèi)用見表4。

從表4中發(fā)現(xiàn)，麻醉藥品的使用嚴(yán)重影響麻醉費(fèi)用的高低，其中，子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)中麻醉藥品最高，占麻醉費(fèi)用的61.7%，占總藥品費(fèi)用的35.2%；單純性闌尾炎麻醉藥品最低，占麻醉費(fèi)用的23.1%，占總藥品費(fèi)用的5.6%?？梢娫谒幤繁壤叩那闆r下，在臨床有效控制抗生素使用的同時(shí)，控制麻醉藥品使用是降低費(fèi)用的直接途徑。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)非臨床科室藥品使用管理，在保證手術(shù)安全的情況下，以患者及醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益為出發(fā)點(diǎn)，做到使用麻醉藥品經(jīng)濟(jì)合理。

表4 4個(gè)病種的麻醉藥品費(fèi)用

2.2 平均住院日

見表5。

表5 住院日與費(fèi)用

從4個(gè)病種平均住院日情況來看，子宮肌瘤和卵巢良性腫瘤兩個(gè)病種住院時(shí)間較長(zhǎng)，平均住院日分別為12.0 d和6.0 d；術(shù)前住院日最長(zhǎng)的為子宮肌瘤開腹手術(shù)，時(shí)間為7.0 d，最短的為單純性闌尾炎手術(shù)，時(shí)間為1.0 d。

影響住院費(fèi)用的最主要因素在于患者的住院天數(shù)，許多因素對(duì)住院費(fèi)用的影響也都是通過住院天數(shù)間接產(chǎn)生的，住院天數(shù)的增加直接導(dǎo)致床位費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、陪伴費(fèi)等每日基礎(chǔ)費(fèi)用的增加。因此，縮短患者的住院天數(shù)已成為有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要手段。極早準(zhǔn)確地診斷、合理地治療、減少手術(shù)患者術(shù)前住院日等都能有效地降低患者住院日，在客觀上降低患者住院費(fèi)用。

3 有效控制費(fèi)用的途徑

3.1 合理制訂單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是保證單病種有效實(shí)施的長(zhǎng)效辦法

在制訂單病種住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保部門要根據(jù)不同的病種、住院天數(shù)、療效、醫(yī)院等級(jí)因素來制訂，才能體現(xiàn)單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、完整性和準(zhǔn)確性，使單病種住院費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)更趨于合理，有助于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面有效實(shí)施。定額標(biāo)準(zhǔn)是單病種定額付費(fèi)的關(guān)鍵，如果定得過高，固然考慮到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和積極性，但對(duì)費(fèi)用難以起到制約作用，有悖于單病種定額付費(fèi)惠民的根本目的；反之，定額定得過低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無利可圖，就以推委患者或附加診斷來避開單病種，使單病種在醫(yī)院執(zhí)行受到阻礙。

3.2 醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，制訂單病種管理規(guī)范是保證單病種順利開展的有效機(jī)制

建立全院醫(yī)護(hù)人員單病種費(fèi)用意識(shí)，從源頭上控制醫(yī)生的“筆”，減少個(gè)別醫(yī)生開“大處方”的現(xiàn)象，在整個(gè)住院診治過程中為患者精打細(xì)算，減少不必要的衛(wèi)生服務(wù)，并對(duì)超過醫(yī)保定額的科室和相應(yīng)醫(yī)生給予經(jīng)濟(jì)上的處罰。對(duì)同病種下的人均藥品費(fèi)用和人均檢查費(fèi)用加以限制，依據(jù)醫(yī)保定額實(shí)行分科定比的方法控制費(fèi)用，對(duì)超出和低于定額的給予獎(jiǎng)罰政策，激勵(lì)科室合理醫(yī)療，合理診治，增強(qiáng)成本意識(shí)，減少人員、設(shè)備、技術(shù)的無效投入和誘導(dǎo)性消費(fèi)以減緩患者費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，從而達(dá)到有效控制醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的目的。

3.3 制訂基于成本核算的科學(xué)合理的臨床路徑是醫(yī)院生存之本

當(dāng)一種疾病被確定了一個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院要想獲得更多利潤(rùn)，就必須考慮如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下降低成本。以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種成本核算是實(shí)施單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，它不僅為制訂付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，同時(shí)它也是衡量醫(yī)院管理水平的有效工具，以其為基準(zhǔn)，才能夠使醫(yī)院管理者心中有數(shù)，實(shí)現(xiàn)良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[4]。所以需要醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部制訂的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》制訂標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑[5]。依據(jù)政府現(xiàn)行醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格、藥品價(jià)格和不同臨床路徑下需要提供的醫(yī)療項(xiàng)目和藥品項(xiàng)目核算該病種、該路徑的最高收費(fèi)額度。對(duì)該病種、該臨床路徑需要提供的醫(yī)療項(xiàng)目和藥品項(xiàng)目，測(cè)算其固定成本和不同服務(wù)量條件下的變動(dòng)成本總額。在此基礎(chǔ)上確定對(duì)該病種、該臨床路徑的最低支付額度，從而規(guī)范醫(yī)療行為，努力降低藥品收入在業(yè)務(wù)收入中的比例，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的含金量，建立合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)科室規(guī)范醫(yī)療，并達(dá)到控制費(fèi)用的目的。

[1]崔爽,韓成祿.試述實(shí)行按病種病例收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格模式的必要性[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004,12(23):55-56.

[2]吳愛平,龔幼龍.醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)醫(yī)院的影響[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2003,5(3):213-215.

[3]劉皈陽,郭代紅,尹紅,等.急性闌尾炎手術(shù)患者住院費(fèi)用與醫(yī)保支付費(fèi)用的比較[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,4(27):532-534.

[4]于愛東,朱志忠,于世鵬,等.我院?jiǎn)尾》N成本測(cè)算的具體做法[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(1):43-44.

[5]徐長(zhǎng)妍,于雙成,遲寶榮.單病種限額付費(fèi)挑戰(zhàn)醫(yī)院管理模式[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2007,27(7):6-7.

The com parison of the quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of single disease

LIUYuehui,GUANBing,TAOLin,LIUShan,LIUWei,WANGXuqin
(Department of Health Economics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

In order to explore the factors which influence the hospitalization fees,quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance and the actual costs of simple appendicitis,extirpation of hysteromyoma,ovarian benign tumor hysterectomy and caesarean section were compared.Results showed that the average period of hospitalization,the cost ofmedicine and the cost of anaesthesiamainly affected the cost of hospitalization.Reducing average period of hospitalization,utilizingmedicine rationally and reducing the cost of anaesthesia would reduce the cost of hospitalization.Enhancing the qualitymanagement of hospital,controlling the costs and making scientific clinical pathway are effectivemethods for reducingmedical costs.

Single disease;Quota settlement of the hospitalization fees in the basicmedical insurance;Influencing factor;Clinical pathway

F840.684

B

1673-7210（2011）02（c）-109-03

劉月輝（1973-），女，本科，主管技師，從事醫(yī)療質(zhì)量管理研究。

2010-12-20）