劉 勇 湯正端 余曉琴

江西省吉安市中心人民醫(yī)院功能科，江西吉安 343000

近年來(lái)隨著超聲儀器及超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查是我國(guó)出生缺陷干預(yù)二級(jí)預(yù)防中的重要組成部分。產(chǎn)前超聲系統(tǒng)胎兒畸形檢查已在全國(guó)各大產(chǎn)前診斷醫(yī)院開展，對(duì)我國(guó)的優(yōu)生優(yōu)育起到重大的促進(jìn)作用，然而對(duì)于非產(chǎn)前診斷醫(yī)院，特別是綜合性醫(yī)院由于不具備較多的專項(xiàng)檢查人員、相應(yīng)的配套檢查及相關(guān)的產(chǎn)后隨訪條件，開展該項(xiàng)工作存在一定的困難。衛(wèi)生部對(duì)這類醫(yī)院僅要求做常規(guī)的超聲檢查，很多產(chǎn)前檢查醫(yī)院的畸形胎兒檢出率為90%，而一般的非產(chǎn)前檢查醫(yī)院則為30%，有學(xué)者曾提議在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在孕婦18～24周都進(jìn)行一次系統(tǒng)胎兒超聲檢查[1]。筆者所在醫(yī)院是一所地市級(jí)非產(chǎn)前診斷醫(yī)院，醫(yī)院引進(jìn)系統(tǒng)超聲檢查并開展產(chǎn)后超聲隨訪，筆者對(duì)遇到的問(wèn)題進(jìn)行深入探討并合理解決，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2011年3月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)前超聲檢查3442例孕婦，年齡19～42歲，孕周16～40周，與2006年6月～2008年6月的2110例孕婦作對(duì)比。

1.2 儀器和方法

使用Acuson sequoia 512，HP 4500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～6.0MHz。2006～2008年筆者所在醫(yī)院開展常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，2008年開始開展系統(tǒng)超聲檢查，對(duì)于孕18～24周的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，同時(shí)建議其在28～32周進(jìn)行復(fù)查，對(duì)有高危因素的孕婦亦進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查，檢查內(nèi)容包括胎兒頭顱、顏面部、脊柱、心臟、腹部臟器、四肢等。以發(fā)現(xiàn)畸形胎兒為目的，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的畸形胎兒進(jìn)一步請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)師會(huì)診，同時(shí)跟蹤隨訪，對(duì)引產(chǎn)畸形胎兒做高頻超聲檢查隨訪。

2 結(jié)果

2006年6月～2008年6月筆者所在醫(yī)院開展的是常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，彩超檢查孕婦2110例，檢出畸形胎兒12例；2008年6月～2011年3月彩超檢查孕婦總數(shù)3442例，檢出的畸形胎兒109例，總數(shù)和占所有檢查孕婦的比例都明顯增加。

2006～2008年開展常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的畸形僅局限在：無(wú)腦兒（圖1）、腦積液（圖2）、脊柱裂、腹裂、腹疝、腹腔積液、致死性短肢畸形；2008年以來(lái)開展產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查后在發(fā)現(xiàn)畸形的108例中，非致死性畸形82例，以顏面部、心臟、泌尿系、四肢畸形為多見，對(duì)這類畸形也格外重視，在20周左右對(duì)胎兒的四肢檢查相對(duì)側(cè)重，28周左右則側(cè)重顏面部、心臟、泌尿系。2006年6月～2008年6月發(fā)現(xiàn)3例多處胎兒畸形，2008年6月～2011年3月發(fā)現(xiàn)19例。

2008年6月～2011年3月在筆者所在醫(yī)院引產(chǎn)并進(jìn)行了引產(chǎn)后高頻超聲隨訪29例，相對(duì)于產(chǎn)前超聲多3處畸形，到目前為止無(wú)一例因引產(chǎn)發(fā)生醫(yī)患糾紛，下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者數(shù)為48例。2008年6月前筆者所在醫(yī)院未開展引產(chǎn)后隨訪，大部分轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院檢查。

圖1 無(wú)腦兒

圖2 胎兒腦積水

3 討論

非產(chǎn)前檢查醫(yī)院特別是縣市級(jí)綜合醫(yī)院病源豐富，擁有相對(duì)較好的醫(yī)療設(shè)備，較多的接收了下級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，因此在這類醫(yī)院開展系統(tǒng)超聲胎兒畸形篩查很有必要。但是具體工作中不能照搬產(chǎn)前診斷醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此筆者進(jìn)行了深入的分析和比較。

產(chǎn)前檢查醫(yī)院的目的在于全面檢查胎兒的各項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，找出有可能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)配套檢查了解產(chǎn)生的原因及探討預(yù)后，而一般非產(chǎn)前檢查醫(yī)院的系統(tǒng)胎兒畸形篩查的目的在于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)于致死性畸形或比較明確的重大畸形對(duì)患者進(jìn)行解釋，適當(dāng)?shù)奶峁┙ㄗh，對(duì)于非致死型的畸形對(duì)患者給予提示，建議隨訪和到產(chǎn)前診斷醫(yī)院明確診斷[2]。

產(chǎn)前診斷醫(yī)院要求在一次檢查過(guò)程中對(duì)每個(gè)胎兒詳盡檢查，非產(chǎn)前診斷醫(yī)院因?yàn)闂l件所限，不能進(jìn)行詳細(xì)的專業(yè)分工而相對(duì)沒有充足的時(shí)間，對(duì)于有畸形高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦進(jìn)行全面的檢查，而大部分無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)因素的胎兒根據(jù)孕周的不同各有所側(cè)重 ，如18～24周側(cè)重觀察肢體，而28～32周側(cè)重觀察內(nèi)臟器官如心臟，這樣能大大縮短檢查時(shí)間，又能滿足臨床需要[3]。

產(chǎn)前診斷醫(yī)院的目的為詳盡的證實(shí)并進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，而非產(chǎn)前診斷醫(yī)院在于明確問(wèn)題，利于舉證倒置，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后胎兒尸體解剖患者往往不能接受，對(duì)于僅存在內(nèi)臟畸形的胎兒往往容易存在糾紛，而且很多臟器解剖操作過(guò)程復(fù)雜，如Dandy-Walky綜合征的畸形胎兒小腦引部的解剖、胎兒心臟的解剖，有報(bào)道產(chǎn)后畸形胎兒尸體高頻超聲檢查與尸體解剖符合率高，操作方法簡(jiǎn)便、節(jié)省時(shí)間、在不破壞胎兒尸體完整性的條件下可以獲取大量的重要信息[4]，筆者在臨床實(shí)踐中亦得到了證實(shí)。

產(chǎn)前超聲檢出畸形胎兒對(duì)優(yōu)生優(yōu)育起著重要的作用，加強(qiáng)部分非產(chǎn)前診斷醫(yī)院的系統(tǒng)產(chǎn)前超聲檢查工作能明顯擴(kuò)大畸形胎兒篩查面[5-6]，也使大量患者減少轉(zhuǎn)診次數(shù)，檢查的結(jié)論特別是多發(fā)畸形的結(jié)論對(duì)患者有著更大的指導(dǎo)意義。

[1] 李勝利.胎兒畸產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：154.

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