毛懷東 宋海鋒 鄧 虹 張文達

廣東省連州市人民醫(yī)院ICU，廣東連州 513400

急性腦出血起病急驟、病情兇險、死亡率高，是急性腦血管病中最嚴重的一種，為目前中老年人常見致死性疾病之—。近年來其發(fā)病率呈增高趨勢，且有年輕化趨勢。腦出血后血腫周圍存在著組織損傷和水腫進行性加重的區(qū)域，該區(qū)域內(nèi)腦組織發(fā)生著復(fù)雜的病理變化，嚴重影響腦出血患者病情程度及預(yù)后。納洛酮可有效地拮抗這類物質(zhì)介導(dǎo)的毒性效應(yīng)，保護神經(jīng)元，減少神經(jīng)損傷，并促進神經(jīng)損傷的修復(fù)，從而改善患者預(yù)后[1]。腦出血急性期血壓過高會增加出血和再出血機會，出血24 h內(nèi)使用尼莫地平，維持血壓在160/90 mmHg，可減少神經(jīng)功能缺損的進一步惡化和血腫的擴大，另外尼莫地平可逆轉(zhuǎn)血管痙攣，改善腦血流，減緩胞漿游離鈣升高，提示對腦出血、再灌流損傷有治療意義。筆者所在醫(yī)院在常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，采用納洛酮聯(lián)合尼莫地平治療急性腦出血，取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年3月～2011年3月在筆者所在醫(yī)院住院治療的急性腦出血患者60例，診斷符合1996年中華神經(jīng)科學(xué)會關(guān)于腦出血疾病診斷標(biāo)準[2]，均在發(fā)病后24 h以內(nèi)入院，經(jīng)頭顱CT證實為腦出血。排除腦疝形成、小腦出血、腦干出血、重度昏迷、低血壓以及合并嚴重心腎肺肝等疾病。將患者隨機分為治療組與對照組，治療組30例，男20例，女10例，年齡52～73歲，平均（62.8±10.2）歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)l5例，丘腦9例，腦葉6例。對照組30例，其中男19例，女l1例，年齡51～74歲，平均（61.2±9.6）歲，出血部位：基底節(jié)區(qū)19例，丘腦8例，腦葉3例。兩組患者在神經(jīng)功能缺損程度、既往史、性別、年齡、既往史、并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組和治療組均給予常規(guī)治療，予甘露醇脫水、降顱壓、控制血壓、控制血糖、、營養(yǎng)腦細胞、以及對癥處理并發(fā)癥。治療組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，洛酮注射液2～4 mg溶于生理鹽水20 mL中靜推，bid，2周為一療程，同時給尼莫地平注射液4～10 mg微泵靜推，q12h，視血壓調(diào)速，連用2周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療1個月后參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準[3]，按統(tǒng)一標(biāo)準進行神經(jīng)功能缺損評分（NFDS）評分并比較。同時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能及肝、腎功能等指標(biāo)。

1.4 療效評定

①痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評分減少91%～100%，病殘程度為0級，體征、癥狀全部消失；②顯效：神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；癥狀、體征基本消失；③有效：即神經(jīng)功能缺損程度評分減少18%～45%；癥狀、體征好轉(zhuǎn)；④無效：包括無變化即功能缺損評分減少或增多17%以內(nèi)和惡化，即功能缺損評分增加18%以上，癥狀、體征無明顯改善。

表2 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)及不安全因素

未出現(xiàn)血腫擴大及心肝腎等系統(tǒng)并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分（表1）

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P ＜0.05；與對照組比較，＃P ＜0.05

組別 治療前 治療后15 d 治療后30 d治療組 22.33±4.71 11.29±4.32*# 6.78±5.51*#對照組 22.42±4.57 16.54±4.27 13.56±4.26

2.3 兩組患者臨床療效比較（表2）

3 討論

腦出血（ICH）是指腦實質(zhì)的非外傷性出血，常見的病因以高血壓腦動脈硬化居多，占60%～70%，其起病急、預(yù)后差。最重要的病理損傷機制主要包括血腫的占位效應(yīng)及其血腫周圍局部腦血流量（region cerebral blood flow，rCBF）下降和細胞毒性水腫[4]，是致殘率高、死亡率高的主要原因。腦出血后的神經(jīng)元損傷是造成神經(jīng)功能缺損的重要原因之一，在腦出血的病理過程中，內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)起著重要的作用。諸多研究表明，ICH后血腫周圍的缺血、缺氧狀態(tài)加重了自由基生成釋放，使腦細胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致生物膜崩解，血腫分解形成的產(chǎn)物如TNR-a、IL-6、INF-γ、5-HT、凝血酶等物質(zhì)進入血腫周圍組織，使腦血管收縮，腦血液灌注進一步下降，容易導(dǎo)致惡性循環(huán)[5-7]。

納洛酮是嗎啡樣受體拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽對神經(jīng)元的繼發(fā)性損害，阻止遲發(fā)性神經(jīng)元壞死，解除對中樞感覺神經(jīng)傳入及運動神經(jīng)傳出的抑制，促進神經(jīng)細胞蛋白質(zhì)合成并延長受損神經(jīng)存活時間，同時可以改善血流動力學(xué)，增加腦微循環(huán)和腦灌注壓，增加細胞膜的穩(wěn)定性，抑制花生四烯酸的代謝，調(diào)節(jié)前列環(huán)素和血栓索平衡，抑制Ca2+內(nèi)流，以緩解腦血管痙攣且對抗中樞性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸和激活腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，對保護腦出血后神經(jīng)元有較好的作用[8]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)大劑量持續(xù)應(yīng)用納洛酮具有顯著的減輕腦水腫和改善神經(jīng)功能的作用[9]。

尼莫地平是第二代Ca2+拮抗劑，易通過血腦屏障，可改善血管痙攣，減輕繼發(fā)性腦缺血，抗自由基，抗凝血酶及提高神經(jīng)細胞對能量的利用，從而發(fā)揮神經(jīng)細胞保護作用，促進腦出血患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，改善預(yù)后。有實驗證實其能阻斷神經(jīng)元的L型鈣通道，阻止鈣離子跨膜向細胞內(nèi)流，同時可直接刺激神經(jīng)細胞Ca2+-ATP酶，使其活性增高，促進胞漿內(nèi)鈣的排除，增強線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫攝取及儲存鈣的作用，從而減輕細胞內(nèi)鈣超載，具有神經(jīng)元保護作用，還能緩解出血部位及血腫破入腦室引起的病理性血管痙攣，改善腦微循環(huán)，促進血腫的溶解和吸收，從而減輕腦水腫。尼莫地平的早期運用可以增加局部腦血流量，減少結(jié)構(gòu)性腦缺血性損害的發(fā)生，且有抗血腫的作用[10]。

本研究顯示，納洛酮聯(lián)合尼莫地平早期使用可以明顯改善急性腦出血患者的神經(jīng)功能障礙及預(yù)后，療效明顯優(yōu)于常規(guī)組，無明顯副作用。表明兩藥聯(lián)用可通過多種途徑顯著減輕腦出血后腦水腫，加快血腫吸收和血腫周圍水腫的消除。促進神經(jīng)功能缺損癥狀的恢復(fù)，特別是對意識恢復(fù)有效。

[1] 張立群，陳沽麗，程炎，等.尼莫地平對局灶性腦缺血鼠腦血紅蛋白的影響 [J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2001，18（5）：301.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1999，7（3）：151-153

[3] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，42（6）：62-64

[4] kenneth Butcher，John Laidlaw，陳志著.腦出血治療現(xiàn)狀[J].邢學(xué)民譯.國外醫(yī)學(xué)（腦血管疾病分冊），2004，12（4）：241.

[5] 惠凱，袁玉英，王樹祥，等.腦出血后缺血性腦損害的臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2002，9（2）：116-117.

[6] 沈豐.納洛酮治療急性腦卒中的劑量及臨床療效研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2002，18（8）：651-652.

[7] 陳志斌，陳藝壇，龔進紅，等.納洛酮治療重癥顱腦損傷的臨床觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2004，32（1）：29-30.

[8] 張金海，王想，盤鋒.鹽酸納洛酮治療腦出血意識障礙49例療效觀察[J].河南實用神經(jīng)疾病雜志，2003，6（5）：681.

[9] 王龍安，韓涵，張燕柳.大劑量納洛酮治療急性腦出血療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志2007，10（7）：29-30.

[10] 錢健，李金晏. 前列地爾聯(lián)合尼莫地平治療高血壓性腦出血臨床療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,47（33）:52.