徐春礫 王 鵬

遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧盤錦124000

Pilon骨折是指累及踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折，通常伴踝關(guān)節(jié)面的粉碎、內(nèi)踝骨折、脛骨前緣骨折和后面橫行骨折、腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織損傷，屬于高能量損傷，預(yù)后不良，是最難治療的骨折之一，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其治療方法爭(zhēng)議較多[1-2]。2005年7月～2010年7月，筆者所在醫(yī)院采用手術(shù)治療Pilon骨折49例，將臨床效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

Pilon骨折49例，其中男31例，女18例，年齡17～75歲，平均（34.8±7.6）歲，致傷原因：車禍傷28例，墜落傷15例，運(yùn)動(dòng)傷6例；閉合傷37例，開放傷12例。合并腓骨骨折42例，2例未固定。按照Ruedi-Allgower分型[2]Ⅰ型16例，Ⅱ型9例，Ⅲ型24例。其中2～4 h手術(shù)復(fù)位固定11例，4～32 h手術(shù)復(fù)位固定12例，7～10 d手術(shù)復(fù)位固定26例。

1.2 治療方法

本組病例均采用手術(shù)治療。手術(shù)步驟：首先，合并腓骨骨折者恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并固定，本組先行腓骨骨折的復(fù)位和固定，根據(jù)腓骨骨折部位應(yīng)用1/3管狀接骨板或腓骨板固定；其次，重建脛骨關(guān)節(jié)面，在脛前肌腱內(nèi)側(cè)切口，向內(nèi)踝延伸為弧形，皮膚損傷嚴(yán)重的采用有限切開。距離腓骨切口約8cm，顯露脛距關(guān)節(jié)面，解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面并用克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中用C臂透視復(fù)位滿意后自體髂骨植入骨缺損；最后，采用拉力螺釘鎖定鋼板和三葉草鋼板，外固定架行脛骨內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)，沖洗切口，清點(diǎn)器械和紗布無誤，留置引流管或引流膠皮條，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

針對(duì)手術(shù)不同固定方式，早期不負(fù)重練習(xí)踝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)X線判斷骨折愈合情況，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)負(fù)重下功能練習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

隨訪1.5～5.6年，平均（2.8±1.3）年，骨折愈合時(shí)間13～34周，平均（17.8±3.7）周。采用Tenny踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)，從疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及軟組織腫脹等方面進(jìn)行功能評(píng)估，4～8 h優(yōu)良率為87.5%，8～32 h優(yōu)良率為58.3%，7～10 d優(yōu)良率為85.7% （P＜0.05）。隨訪時(shí)67%的病例X線出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變，但均無明顯自覺癥狀，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)有加重的趨勢(shì)。手術(shù)時(shí)機(jī)與治療優(yōu)良率的關(guān)系，急診手術(shù)組和延期手術(shù)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；急診手術(shù)組和延期手術(shù)組與中間期手術(shù)組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)時(shí)機(jī)與治療優(yōu)良率的關(guān)系

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

傷口裂開，皮膚壞死4例，其中鋼板外露2例，行局部轉(zhuǎn)移皮瓣治療痊愈。傷口感染4例，其中3例脛骨骨髓炎；踝關(guān)節(jié)僵硬，功能障礙1例。外翻畸形2例，內(nèi)翻畸形1例。

3 討論

Pilon骨折是指累及踝關(guān)節(jié)和脛骨遠(yuǎn)端干骺端的骨折，通常伴踝關(guān)節(jié)面的粉碎、內(nèi)踝骨折、脛骨前緣骨折和后面橫行骨折，是高能量損傷，治療的難點(diǎn)在于多合并軟組織損傷，骨折遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨，難以骨折復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定。Pilon骨折的治療首先固定腓骨十分重要，可以增加脛骨和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。防止外翻畸形。本組42例合并腓骨骨折的患者中2例未采取內(nèi)固定，腓骨短縮愈合，出現(xiàn)外翻畸形，踝穴復(fù)位不良。但本組患者數(shù)少還需收集資料進(jìn)一步總結(jié)。

對(duì)于脛骨骨折的固定，手術(shù)治療方法很多，如切開復(fù)位內(nèi)固定、拉力螺釘、環(huán)狀外固定支架、經(jīng)足外固定支架等。這些方法的選擇應(yīng)根據(jù)軟組織條件、骨折類型、術(shù)中情況等決定。其中鋼板放置位置，腓骨在外側(cè)或后側(cè)，脛骨一般在內(nèi)側(cè)。Pilon粉碎性骨折采用外固定和鋼板內(nèi)固定對(duì)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折是很好的治療方法，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[3]。本組傷口裂開，皮膚壞死4例，其中鋼板外露2例，行局部轉(zhuǎn)移皮瓣治療痊愈。皮膚壞死的原因是脛腓骨切口近，少于8 cm。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的，很多手術(shù)入路不能采用時(shí)，后外側(cè)切口是可以選擇的[4]。傷口感染4例，其中3例脛骨骨髓炎；踝關(guān)節(jié)僵硬，功能障礙1例。傷口感染的患者均是開放式損傷，沒有有效的抗生素等藥物控制感染；內(nèi)翻畸形是因?yàn)樨?fù)重過早，造成植骨吸收所致。

為減少并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外學(xué)者有許多新概念，對(duì)于閉合性Pilon骨折，多數(shù)學(xué)者主張延期手術(shù)。但也有少部分患者主張急診手術(shù)。本組同時(shí)采用兩種方法。除開放的骨折以外，閉合性骨折無合并傷，肢體腫脹較輕的患者入院后在4～8 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)中復(fù)位較容易，基本上不需要進(jìn)行骨膜的剝離。同時(shí)手術(shù)切開復(fù)位清除骨折周圍及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，術(shù)后引流充分肢體腫脹均較輕。大部分病例在傷后7～10 d待軟組織腫脹消退后再施行手術(shù)。對(duì)于開放性損傷，在清創(chuàng)的同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行處理，除特殊情況外盡量不要采用Ⅱ期處理骨折。國(guó)外學(xué)者Patterson等[5]選擇急診或在傷后7～10 d手術(shù)和本組治療效果是基本一致的。術(shù)中功能復(fù)位也可以減少并發(fā)癥。Egol等[6]認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定整復(fù)關(guān)節(jié)面，干骺端植骨，為功能恢復(fù)提供前提，同時(shí)鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少或延期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

總之，Pilon骨折的治療沒有固定的程序，醫(yī)生必須針對(duì)每一位患者制定個(gè)體化的治療方案，最大限度地減少Pilon骨折治療的并發(fā)癥[7]。筆者認(rèn)為手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)骨折類型，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，采用合適的固定才能取得滿意的療效。

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