趙金鳳 趙寧民 趙 岳 張 磊 張海峰 呂瑩瑩

1.河南南陽油田總醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，河南南陽 473132；2.河南省人民醫(yī)院藥學(xué)部臨床藥學(xué)室，河南鄭州 450002

圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物不僅可以提高外科感染性疾病的防治效果，而且在增加手術(shù)安全性、擴(kuò)大手術(shù)范圍、提高治愈率和減少術(shù)后并發(fā)癥方面起著重要作用。為有效引導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，衛(wèi)生部先后下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》，其中，要求以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，對圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用提出了基本要求。為了解筆者所在醫(yī)院抗菌藥物使用情況，為規(guī)范抗菌藥物合理應(yīng)用提供依據(jù)，藥學(xué)部隨機(jī)抽取2010年9月和12月部分圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物病歷共計60份進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取河南省人民醫(yī)院2010年9月6日～12日、12月6日～12日手術(shù)病歷各30份。60例病患中男34例，女26例，年齡11個月～80歲，平均42歲。住院天數(shù)3～25 d，平均12 d。手術(shù)持續(xù)時間最長3 h，最短0.25 h。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查分析法，每份病歷填寫“手術(shù)患者抗菌藥物使用情況調(diào)查表”。統(tǒng)計科別、性別、年齡、診斷、手術(shù)持續(xù)時間、切口類別、使用抗菌藥物的名稱、用法、用量、用藥起止時間等內(nèi)容，評價給藥途徑、品種選用、聯(lián)合用藥、用藥適應(yīng)證、用藥時間、用藥天數(shù)等的適宜性。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 給藥途徑

60例病歷中，按給藥途徑分類，靜脈滴注占90%，口服給藥占7%，肌肉注射占3%。給藥途徑以靜脈滴注為主，其次是口服給藥和肌肉注射。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用品種及使用頻率

被抽查的60份圍手術(shù)期病歷中，抗菌藥物的總使用率為93%，其中Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為91.3%，Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為100%。應(yīng)用抗菌藥物共計17種。使用頻率前7位的抗菌藥物及使用率分別為頭孢孟多13%（8/60）、頭孢西丁13%（8/60）、頭孢替安13%（8/60）、頭孢哌酮鈉他唑巴坦 13%（8/60）、頭孢唑肟 10%（6/60）、頭孢美唑 10%（6/60）、頭孢他啶10%（6/60）。

2.3 聯(lián)合用藥情況

60例圍手術(shù)病歷中，56例應(yīng)用了抗菌藥物，其中單一用藥38例占總用抗菌藥例數(shù)68%；聯(lián)合用藥18例占總用抗菌藥例數(shù)32%，其中二聯(lián)用藥占25%，三聯(lián)用藥占7%。聯(lián)合用藥中“頭孢菌素類+喹諾酮類”“頭孢菌素類+氨基糖苷類”居前兩位。

2.4 圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理性評價

治療用藥占總用抗菌藥例數(shù)21%；預(yù)防用藥占總用抗菌藥例數(shù)79%，其中59%使用第一代和第二代頭孢菌素，39%使用第三代頭孢菌素。對4份未用抗菌藥病歷按用藥合理計算，計算項目分別為：藥品選擇、單次劑量選擇、用藥間隔時間、溶媒選擇、用藥途徑選擇、用藥療程選擇，結(jié)果顯示藥品選擇和用藥療程選擇不正確所占比重較大，不合理百分比分別為30%、47%。對18例患者聯(lián)合用藥合理性進(jìn)行評價，10例患者不合理占總聯(lián)合用藥例數(shù)的56%。術(shù)前初次給藥不合理的占60%，術(shù)中追加不合理的占20%。見表1。

2.5 用藥天數(shù)

抗菌藥物平均使用天數(shù)為6 d，最長17 d，最短3 d。56例用抗菌藥病歷中，術(shù)后用藥超過72 h的共30例，占總用抗菌藥例數(shù)的54%。

2.6 手術(shù)治療結(jié)果

治愈58例，好轉(zhuǎn)2例。

3 討論

本次抽查的60份病歷中，靜脈滴注54例，表明臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期用藥更傾向于使用能夠快速達(dá)到血藥濃度的靜脈滴注給藥方式。術(shù)前預(yù)防感染采用靜脈滴注給藥方式可使血清及組織中的藥物快速達(dá)到有效濃度，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到殺滅入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。但術(shù)后過度使用靜脈滴注給藥方式預(yù)防和治療感染是欠妥的，當(dāng)病情緩解，患者條件達(dá)到特定臨床標(biāo)準(zhǔn)時，可停止靜脈給藥后口服生物利用度好的藥物，給藥途徑的轉(zhuǎn)換，可縮短患者的住院時間、降低醫(yī)療費用并減少靜脈給藥并發(fā)癥。過度靜脈給藥在我國已經(jīng)比較嚴(yán)重，是給藥途徑上不合理用藥的突出問題。國家發(fā)改委副主任朱之鑫透露：2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5～3.3瓶的水平。WHO確定的合理用藥原則：“能口服的不肌肉注射，能肌肉注射的絕不靜脈注射?！笔澜缟喜蝗彼幬铮嬲狈Φ氖怯盟幍乃季S和方法。少用藥、巧用藥和最好別用藥應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生首要的治療原則，因此有必要加強(qiáng)臨床用藥管理以促進(jìn)合理化用藥。

3.1 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定

衛(wèi)生部下發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口為清潔手術(shù)，手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。Ⅱ類切口為清潔-污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防性用抗菌藥物[1]。本次被抽查的60份圍手術(shù)病歷中，抗菌藥物的使用率為93%，其中Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為91.3%，Ⅱ類切口手術(shù)抗菌藥物使用率為100%，Ⅰ類切口手術(shù)存在抗菌藥物使用率偏高現(xiàn)象。

3.2 預(yù)防用藥品種的選擇

預(yù)防性使用抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、切口類別和患者有無易感因素等綜合考慮。一般來說預(yù)防切口感染最常用的是第一、二代頭孢菌素[3]。研究顯示：一代頭孢菌素鉗夾臍帶時單劑給藥作為剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物，與之前的三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑術(shù)后長程預(yù)防策略相比，手術(shù)相關(guān)感染控制效果相當(dāng)，抗菌藥物費用顯著降低[4]。本次調(diào)查顯示，56例使用抗菌藥物病歷中，預(yù)防給藥占總用抗菌藥例數(shù)的79%，其中59%使用第一代和第二代頭孢菌素，39%使用第三代頭孢菌素。第三代頭孢菌素不宜作為手術(shù)常規(guī)預(yù)防用藥。臨床醫(yī)師為增加“安全感”而過度預(yù)防性使用抗菌藥物是不可取的，不僅容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，而且易破壞體內(nèi)正常菌群，引起二重感染，并且給患者增加不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。圍手術(shù)期抗菌藥物使用時間越長、抗菌藥物級別越高，并不能降低手術(shù)部位切口感染率，相反地規(guī)范合理、適時術(shù)前使用抗菌藥物，能明顯降低傷口感染率[5]。

3.3 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥多用于嚴(yán)重感染或單一藥物不能控制的重癥感染，應(yīng)用時應(yīng)具有明確的指征。此次調(diào)查的60例手術(shù)病歷中，聯(lián)合用藥共18例占總用抗菌藥例數(shù)32%，其中二聯(lián)用藥占25%，三聯(lián)用藥占7%。聯(lián)合用藥的問題集中表現(xiàn)為聯(lián)合用藥指征掌握不嚴(yán)和隨意性較大。

表1 術(shù)前、術(shù)中給藥時機(jī)選擇合理性

3.4 抗菌藥物應(yīng)用的時機(jī)與療程

手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是為了使手術(shù)期間血清和組織的藥物濃度超過手術(shù)中可能污染病原菌的最小抑菌濃度。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的；術(shù)后再給藥由于錯過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時間， 同時難以達(dá)到預(yù)期效果[6]。本次調(diào)查中“術(shù)前＞2 h或術(shù)前未用術(shù)后用”的占給藥時機(jī)選擇不合理的60%。說明部分醫(yī)生對抗菌藥物給藥時機(jī)的合理選擇缺乏重視，失去了預(yù)防感染的最佳時機(jī)。本次調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，56例用抗菌藥病歷中普遍存在圍手術(shù)期術(shù)后使用抗菌藥物時間過長，其中術(shù)后用藥超過72 h的共30例，占54%。由于細(xì)菌污染一般在術(shù)后將不再發(fā)生，若無特殊情況，無需持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物，最好在術(shù)后24 h內(nèi)停用。清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。有感染高危因素者，可用藥至術(shù)后48 h；術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染者（如開放傷），可用藥至72 h。Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)及手術(shù)創(chuàng)傷較大、嚴(yán)重污染或患者存在免疫力低下等情況才在術(shù)后應(yīng)用數(shù)次或數(shù)日，一般在48 h內(nèi)停藥，但對于治療性應(yīng)用抗菌藥物例外[7]。臨床醫(yī)師在圍手術(shù)期預(yù)防用藥時間方面需規(guī)范化，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)后體溫、血常規(guī)及切口愈合情況確定術(shù)后停藥時間。

圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用存在著不合理現(xiàn)象，有必要規(guī)范抗菌藥物的使用行為，完善督導(dǎo)機(jī)制。有必要積極推進(jìn)臨床藥師參與干預(yù)圍手術(shù)期用藥。

[1] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號，2004.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 [Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38 號，2009.

[3] 馮文媛，馮兵.我院圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2010，19（9）：52-53.

[4] 陳靜，寧淑敏，張玉榮，等.一代頭孢菌素單劑預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)部位感染干預(yù)效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2010，20（20）：3204-3206.

[5] 王麗俊，曾憲琴.清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（2）：245-246.

[6] 徐曉剛，李光輝.抗感染藥物在外科領(lǐng)域的預(yù)防性應(yīng)用指南 [J].中國抗感染化療雜志，2005，5（3）：180.

[7] 黎沾良.文武兼?zhèn)淇傁嘁恕僬剣中g(shù)期正確使用抗菌藥物[J].中年外科雜志，2009，47（8）：561-563.