呂厚忠

廣東省海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院骨外科，廣東海豐 516400

近年來(lái)由于交通事故的增多，在臨床上，中上胸椎骨折脫位病例也逐漸增多。由于胸椎的獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，此區(qū)域常因外界的高能量暴力等引起創(chuàng)傷、骨折脫位并伴有骨髓損傷[1]。筆者自2009年1月～2010年6月，對(duì)35例中上胸椎骨折脫位患者采用后路手術(shù)復(fù)位植骨內(nèi)固定治療，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組35例患者，男24例，女11例；年齡28～59歲，平均（37.2±12.3）歲。受傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷14例。按ASIA分級(jí)：A級(jí)8例，B級(jí)12例，C級(jí)9例，D級(jí)6例。其中T45例，T56例，T67例，T78例，T89例。根據(jù)Hanley-Eskay 胸椎骨折分類(lèi)：壓縮骨折3例，爆裂骨折18例，骨折脫位8例，爆裂脫位6例。

1.2 治療方法

取俯臥位，后正中切口，暴露傷椎及其上下3～4個(gè)椎板。椎弓根螺釘置入于傷椎上下兩個(gè)椎體；某個(gè)傷椎上方終板損傷時(shí)，一側(cè)或?qū)?cè)椎弓根完好盡可能固定傷椎椎弓根螺釘；含有多個(gè)傷椎可選擇的固定傷椎椎弓根螺釘。根據(jù)術(shù)前X線片和CT測(cè)量確定具體進(jìn)釘方向及椎弓根螺釘直徑、長(zhǎng)度，開(kāi)路椎旋入后使用定位針，通過(guò)C型臂X線機(jī)透視確定位置，固定椎弓根螺釘。根據(jù)不同的骨折類(lèi)型，對(duì)傷椎位置進(jìn)行全椎板切除或椎管全環(huán)、次全環(huán)減壓。根據(jù)減壓后固定區(qū)正常的生理弧度將棒預(yù)彎，將棒置入椎弓螺釘內(nèi)后將棒轉(zhuǎn)至生理彎曲位。為恢復(fù)傷椎的高度，對(duì)椎弓根螺釘施加開(kāi)力[2]?？蛇m當(dāng)在傷椎與下位椎弓根上施加撐開(kāi)力恢復(fù)高度緩解椎體的上終板損傷，然后固定一橫向連接桿于兩棒之間。在X線機(jī)監(jiān)測(cè)下確定復(fù)位正常。

1.3 術(shù)后處理

傷口放置負(fù)壓引流2～3 d，激素、脫水劑、抗生素應(yīng)用3～5 d，創(chuàng)傷反應(yīng)結(jié)束后可在支具保護(hù)下坐起，在骨性融合后可去除支具。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組35例患者，早期術(shù)后X線復(fù)查，有2例復(fù)位欠佳，1例傷口延遲愈合，1例合并肺部感染，無(wú)死亡病例。本組患者獲5～24個(gè)月的隨訪，內(nèi)固定無(wú)松動(dòng)斷裂，均達(dá)到骨性融合。根據(jù)ASIA分級(jí)，患者手術(shù)前后的治療效果如下：A級(jí)5名患者恢復(fù)為B級(jí)，B級(jí)11名患者恢復(fù)為C級(jí)，C級(jí)7名患者恢復(fù)為D級(jí)。術(shù)后患者身體狀況明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者手術(shù)前后的治療效果（n）

3 討論

由中上胸椎的解剖特點(diǎn)可知其穩(wěn)定性較好，強(qiáng)于脊柱的胸腰段，同時(shí)決定了它的損傷特點(diǎn)。骨折發(fā)生時(shí)，其損傷部位常見(jiàn)于T4～6。由于胸椎后凸的負(fù)載應(yīng)力分布，常造成小關(guān)節(jié)骨折或產(chǎn)生脫位，同時(shí)合并多處附件骨折，所以中上胸椎損傷類(lèi)型常以壓縮性骨折及脫位為主[4]。中上胸椎處胸椎椎管相對(duì)較狹窄，椎體的損傷易伴隨脊髓的損傷，此處胸脊髓損傷發(fā)生率較高，患者易產(chǎn)生嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。并且常常引發(fā)多發(fā)傷，最常見(jiàn)的合并傷為胸部和顱腦的損傷。

中上胸椎骨折脫位在治療方式的選擇上，應(yīng)考慮脊柱的穩(wěn)定性、脊髓的損傷以及其他部位的損傷與否，臨床上常根據(jù)壓縮程度是否小于1/2，來(lái)判斷是否采取手術(shù)治療。對(duì)于壓縮小于1/2并對(duì)脊髓沒(méi)有損傷的，可以采取非手術(shù)治療。對(duì)于壓縮大于1/2，成角超過(guò)30°，應(yīng)采取手術(shù)治療。筆者認(rèn)為對(duì)于具有骨髓損傷的患者可通過(guò)手術(shù)恢復(fù)正常生理序列和重建脊柱的穩(wěn)定性，使患者較早的進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，以此減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例均采用手術(shù)治療[5]。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，中上胸椎骨折并伴有脊髓不全損傷者應(yīng)盡早手術(shù)，以解除壓迫。然而此處骨折常合并多發(fā)損傷，進(jìn)行早期手術(shù)治療有較大的危險(xiǎn)性。不穩(wěn)定性胸椎骨折常常由于護(hù)理不便，延遲治療，此時(shí)可能導(dǎo)致褥瘡、肺炎、肺栓塞、深靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)，一旦超過(guò)2～3周將很難復(fù)位，導(dǎo)致手術(shù)方式更加復(fù)雜[6]。因此筆者認(rèn)為當(dāng)中上胸椎骨折引發(fā)神經(jīng)損傷進(jìn)行性加重或可能出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，并得出結(jié)果，早期手術(shù)與急診手術(shù)具有基本相同的安全性。本研究根據(jù)ASIA分級(jí)，患者手術(shù)前后的治療效果如下A級(jí)5名患者恢復(fù)為B級(jí)，B級(jí)11名患者恢復(fù)為C級(jí)，C級(jí)7名患者恢復(fù)為D級(jí)。術(shù)后患者身體狀況明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。

手術(shù)的入路應(yīng)根據(jù)脊髓受壓的程度及骨塊位置來(lái)選擇，對(duì)于中上胸椎骨折脫位的患者，后路手術(shù)常為最佳選擇。中上胸椎常導(dǎo)致小關(guān)節(jié)交鎖和骨折，根據(jù)胸廓的固定作用，骨折產(chǎn)生的脫位從后路比較容易完成復(fù)位。骨折常常是多椎體受累，通過(guò)后路的杠桿作用較易達(dá)到骨折的復(fù)位，此處前方較難暴露，從前路復(fù)位很難獲得良好效果[7]。因此，本組病例采用后路手術(shù)，并達(dá)到較好的術(shù)后效果。根據(jù)此處傷穩(wěn)定性差和節(jié)段短等特點(diǎn)，治療后期易產(chǎn)生畸形加重，植物失效等癥狀。對(duì)于此處骨折合并脫位，應(yīng)采用長(zhǎng)節(jié)段固定。對(duì)于某些完全性脊髓損傷或不完全性脊髓損傷的患者，進(jìn)行先減壓，后復(fù)位。在復(fù)位過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)致壓物，應(yīng)立即除去，以此減少?gòu)?fù)位過(guò)程中的醫(yī)源性脊髓損傷[8]。由于后路手術(shù)損傷小，椎弓根釘技術(shù)已經(jīng)成熟，新鮮骨折一般以后方減壓椎弓根螺釘固定為主，本組所有采用椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者中并無(wú)出現(xiàn)神經(jīng)損害等并發(fā)癥，這說(shuō)明了椎弓根螺釘內(nèi)固定方法的安全有效。有學(xué)者認(rèn)為，中上胸椎骨折脫位的臨床特點(diǎn)為損傷外力大，且損傷部位多集中在中胸段，常嚴(yán)重?fù)p傷脊柱、脊髓，在臨床上應(yīng)盡早對(duì)骨折脫位進(jìn)行治療。

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