袁天柱 楊鯤鵬 壽化山 韋武利 陳衛(wèi)民 王 奇

1. 廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院胸心外科，廣西柳州 545005；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸外科，河南鄭州 450003

2006年1月～2010年5月，筆者所在醫(yī)院采用肌肉非損傷性開胸術(shù)（muscle-sparing thoracotomy，MST）剖胸對16例中心型非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者施行了氣道切除重建手術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

MST組16例，男9例，女7例，年齡28～79歲，中位年齡55.5歲。對照組21例，男11例，女10例，年齡21～74歲，中位年齡53.5歲。兩組患者年齡、性別、合并癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

所有患者術(shù)前均行頭部增強(qiáng)MRI或CT掃描、胸部增強(qiáng)CT掃描并三維重建、腹部增強(qiáng)CT掃描、核素骨掃描、纖維支氣管鏡檢查及心肺功能和肝腎功能檢查，以了解腫瘤部位、侵犯范圍、心肺儲(chǔ)備功能情況，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以確定手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式并評估患者對手術(shù)的耐受性。

1.2 手術(shù)方式

MST組16例患者均采用MST剖胸，切口長約9～15 cm。具體手術(shù)方式包括：右上葉袖狀切除5例；右下葉袖狀切除2例；右肺中上葉袖狀切除2例；左上葉袖狀切除3例；左下葉袖狀切除3例；隆凸切除成形1例。對照組21例患者均采用標(biāo)準(zhǔn)左或右胸后外側(cè)剖胸切口，長約25～35 cm，并剪斷一根后肋。右上葉袖狀切除6例，右肺中上葉袖狀切除2例，右下葉袖狀切除3例；左上葉袖狀切除5例，左下葉袖狀切除3例；隆凸切除成形2例。兩組患者術(shù)中支氣管切端均常規(guī)送快速冰凍檢查了解是否有殘留，并常規(guī)術(shù)中纖支鏡檢查了解吻合口通暢情況及吻合滿意度等。術(shù)畢所有標(biāo)本送常規(guī)病理檢查。

表1 MST組和對照組圍手術(shù)期參數(shù)比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 MST方法 全組按常規(guī)剖胸術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。麻醉成功后取患側(cè)向上側(cè)臥位，患側(cè)上肢向上懸吊于麻醉架上。取腋下背闊肌前緣小切口，長約9～15 cm，依層切開皮膚、皮下，不切斷肌肉，將背闊肌前緣稍向后牽拉。沿前鋸肌肌肉纖維方向鈍性分離至肋間表面，選定目標(biāo)肋間（第3～7肋間），緊貼目標(biāo)肋骨的上緣切斷肋間肌并適當(dāng)向前、后延長切開肋間肌的長度，即肋間切口略大于皮膚切口。肋間置入小號(hào)撐開器或?qū)⑶锌谟脙筛毙√?hào)撐開器交叉緩慢多次撐開即可暴露手術(shù)野。根據(jù)手術(shù)目的、病變部位和分期施術(shù)，如暴露不好時(shí)可根據(jù)具體情況適當(dāng)延長切口。調(diào)整手術(shù)床及燈光使病變部位處在最佳視野和容易操作位置。手術(shù)以胸腔內(nèi)放入單手加長器械操作為主，常規(guī)采用冷光源協(xié)助照明。術(shù)中行單肺通氣，使患側(cè)肺萎陷、充分暴露手術(shù)野。

1.3.2 氣道重建方法 常規(guī)探查患肺，明確腫瘤侵犯范圍并決定術(shù)式。當(dāng)確定需行支氣管切除重建時(shí)，首先按肺癌根治原則處理肺靜脈及肺動(dòng)脈。然后解剖游離左或右主支氣管、中葉或下葉支氣管、切斷相應(yīng)支氣管、移去病肺（支氣管斷端常規(guī)送冰凍切片檢查了解有否腫瘤殘留），用3-0 prolene線連續(xù)或間斷縫合行支氣管端一端或端側(cè)吻合術(shù)，線結(jié)打在腔外。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

頻數(shù)比較采用x2檢驗(yàn)，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者均無支氣管胸膜瘺發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡病例。見表1。

3 討論

微創(chuàng)外科是新的醫(yī)學(xué)模式的體現(xiàn)，是高新科技高速發(fā)展的結(jié)果，微創(chuàng)理念是當(dāng)今外科的方向，是21世紀(jì)外科的主旋律[1]。同時(shí)隨著社會(huì)的進(jìn)步和生活水平的提高，患者及其家屬對手術(shù)創(chuàng)傷及切口美觀等提出了更高的要求，這使得外科醫(yī)生必須努力使手術(shù)盡可能微創(chuàng)。當(dāng)腫瘤距離肺葉支氣管開口較近或侵犯支氣管開口或隆突時(shí)，按最大限度地切除腫瘤組織及最大限度地保留健康肺組織這一肺癌外科治療的公認(rèn)原則，應(yīng)行袖狀肺葉切除術(shù)[2-5]。這類手術(shù)常采用標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口來完成，暴露很好，但其缺點(diǎn)也顯而易見[6-8]。單純胸腔鏡手術(shù)雖然微創(chuàng)，但目前顯然不適合需要行袖狀成形的局部晚期NSCLC患者。應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口根治局部晚期NSCLC正在興起[9-10]，應(yīng)該會(huì)有廣闊的發(fā)展前景。

由于胸腔鏡手術(shù)需要經(jīng)過專門培訓(xùn)，而且其昂貴的手術(shù)器械及一次性耗材使得其難以在基層醫(yī)院開展和普及。2006年1月～2010年5月，筆者所在醫(yī)院采用MST方法對16例局部晚期NSCLC患者進(jìn)行腫瘤切除并氣道重建，并與21例采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)剖胸切口患者的臨床病歷資料進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)MST組的開胸時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間、術(shù)后住院日、術(shù)后并發(fā)癥等方面與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果顯示MST方法進(jìn)行氣道重建治療中心型NSCLC的可行性及良好的臨床效果。

作者體會(huì)：①術(shù)前應(yīng)行胸部增強(qiáng)CT掃描并三維重建及纖維支氣管鏡檢查等以了解腫瘤部位，仔細(xì)研究病變及范圍，正確判斷手術(shù)困難所在，選擇適當(dāng)?shù)那锌谖恢眉袄唛g入路；②麻醉必須插雙腔管，故要求患者術(shù)中能耐受單肺通氣。皮膚切口長度在9～15 cm之間，不損傷肌肉，肋間切口比皮膚切口大，用兩個(gè)小號(hào)開胸器交叉逐步緩慢撐開胸腔；③術(shù)中單手入胸腔操作，需備長柄電刀、加長鑷子、加長血管鉗等器械，常規(guī)應(yīng)用冷光源協(xié)助照明以及用間接喉鏡反光，以便順利完成對粘連的分離、止血和行病變肺葉的切除和氣道重建以及對縱隔淋巴結(jié)的清掃；④小切口手術(shù)只是達(dá)到微創(chuàng)目的的一種手段。無論何種切口都應(yīng)遵循最佳術(shù)野顯露、最接近病變部位、最小創(chuàng)傷及盡可能美觀這幾個(gè)原則，而且還必須考慮手術(shù)的安全性和徹底性。對過于肥胖、胸壁脂肪組織較厚、胸腔廣泛粘連等患者，該切口下手術(shù)難度明顯增加，要適當(dāng)延長切口，必要時(shí)改為常規(guī)切口，本組有2例患者因上述情況無法在MST切口下進(jìn)行而改為常標(biāo)準(zhǔn)后外則切口下施術(shù)（劃歸對照組）；⑤一種術(shù)式是否微創(chuàng)也不能單純用切口大小來衡量和判斷。再小的切口如果明顯延長麻醉和手術(shù)時(shí)間就不是微創(chuàng)，只能算是小切口手術(shù)。本研究MST組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），達(dá)到了微創(chuàng)的目的；⑥術(shù)者良好的開胸經(jīng)驗(yàn)、熟練的外科手術(shù)技巧、對胸壁、肺及縱膈等解剖的清楚認(rèn)識(shí)、足夠的耐心和良好的術(shù)中應(yīng)變能力是開展此手術(shù)的基礎(chǔ)。此外，術(shù)者必須能熟練進(jìn)行支氣管和或肺動(dòng)脈切除重建手術(shù)。

采用MST對局部晚期NSCLC行氣道重建，能提供充分的手術(shù)暴露，不肌損傷肉，并發(fā)癥少、恢復(fù)快，同時(shí)兼顧美觀。

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