張智龍 凌 格

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆昌吉 831100

急性左心衰竭是內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥，常因急性肺水腫而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥繼而危及生命。搶救時(shí)在常規(guī)藥物治療的同時(shí)及早應(yīng)用機(jī)械通氣及合適的通氣策略可快速糾正肺水腫，改善缺氧，極大地提高搶救成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2010年10月筆者所在醫(yī)院ICU在常規(guī)藥物治療的同時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣搶救急性左心衰竭36例患者，其中男20例、女16例，年齡45～82歲。病因：冠心病23例，高血壓急癥8例，急性心肌梗死3例，心肌炎1例，風(fēng)心病1例。

1.2 通氣策略

36例患者中應(yīng)用無(wú)創(chuàng)面罩正壓通氣（S/T）28例，PEEP 6～9 cmH2O，平均8 cmH2O。經(jīng)口氣管插管有創(chuàng)通氣8例，（PCV）SIMV+PSV+PEEP，PEEP 8～12 cmH2O，平均10 cmH2O。

1.3 無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的選擇

無(wú)創(chuàng)通氣：①神志清楚；②患者合作；③無(wú)頜面部畸形；④無(wú)上消化道出血或嘔吐；⑤自主呼吸尚可，具備一定咳痰能力。有創(chuàng)通氣：①意識(shí)不清、不能合作或較煩躁；②上消化道出血或嘔吐；③氣道分泌物較多、咳痰乏力；④心臟性猝死復(fù)蘇后氧合不能維持；⑤無(wú)創(chuàng)通氣2 h內(nèi)病情不穩(wěn)定或癥狀改善不顯著。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1-2]

顯效：極度呼吸困難、發(fā)紺、劇烈咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、兩肺哮鳴音和濕羅音均消失或顯著減輕，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度恢復(fù)正常。有效：上述臨床癥狀和體征減輕，血氧飽和度明顯增高或接近正常。無(wú)效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣前后 2 h、6 h的心率、pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通氣前后指標(biāo)變化

見(jiàn)表1。

表1 機(jī)械通氣前后指標(biāo)變化（±s）

表1 機(jī)械通氣前后指標(biāo)變化（±s）

注：與通氣前比較，*P＜0.05，#P＜0.01

組別 通氣治療前 通氣治療2 h后 通氣治療6 h后HR（次/min） 120±18 100±10# 90±9#pH值 7.25±0.13 7.30±0.11* 7.39±0.09#PaO2（mmHg） 56.8±7.2 65.7±6.5# 85.3±6.5#PaCO2（mmHg） 56.5±10.0 48.3±8.2* 45.6±4.5#PaO2/FiO2 132±50 360±53# 390±65#

2.2 預(yù)后

好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU病房35例，死亡1例，搶救成功率達(dá)到97.2%。

3 討論

急性左心衰竭發(fā)病急、病情重，發(fā)作時(shí)心臟收縮力減弱，心排出量急劇減少，心室收縮末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫，從而引起嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰[3]，導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥而直接危及患者的生命。根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，通過(guò)增加肺泡內(nèi)壓力，有利于氣體的交換，同時(shí)有效地減輕肺泡內(nèi)及肺間質(zhì)的水腫，大大改善了肺功能[4]，迅速糾正機(jī)體的缺氧狀況，提高了搶救成功率，顛覆了傳統(tǒng)認(rèn)為急性左心衰竭出現(xiàn)低氧血癥是肺循環(huán)衰竭。正壓通氣可能因胸腔正壓造成肺血流減少，心排量下降而不提倡應(yīng)用，伴低血壓患者更是列為禁忌證的觀點(diǎn)[5-6]。在機(jī)械通氣的過(guò)程中，PEEP的選擇尤為重要，合適的PEEP既可迅速糾正肺水腫又不至于引起嚴(yán)重的低血壓，出現(xiàn)血壓下降時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物維持血壓，在血壓穩(wěn)定的同時(shí)加強(qiáng)利尿，減輕容量負(fù)荷，對(duì)肺水腫的減輕更為有利[7]。有創(chuàng)通氣的患者可增加鎮(zhèn)靜和肌松的力度，減少不耐受氣管插管或人機(jī)對(duì)抗情況的出現(xiàn)。

綜上所述，對(duì)于常規(guī)治療效果不佳且出現(xiàn)嚴(yán)重缺氧危及生命的急性左心衰竭患者，機(jī)械通氣是迅速糾正缺氧、肺水腫的最好方法，療效肯定，應(yīng)盡早使用。

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