廣州市番禺中心醫(yī)院放射科（廣東 廣州 511400）

劉德祥 賀 蘭 陳漢威 鐘添榮

軟組織血管瘤是常見的良性腫瘤，好發(fā)于四肢，絕大多數(shù)發(fā)生于青少年。位置表淺的血管瘤根據(jù)病史及體征容易診斷，而深部的血管瘤單靠臨床體查難以與其他軟組織腫物相鑒別，且常因范圍不明確，與周圍血管關(guān)系不清而給治療方式的選擇及手術(shù)切除帶來很大的困難。MRI具有多參數(shù)、多方位成像、高軟組織分辨率等優(yōu)點(diǎn)，尤其是近年來發(fā)展的單倍三維對(duì)比增強(qiáng)MRA (single-dose three-dimensional contrastenhanced MR angiography, SD 3D-CE-MRA)克服了非增強(qiáng)MRA技術(shù)由于血流方向和速度不同而產(chǎn)生的偽影,已經(jīng)逐漸成為血管病變檢查的重要手段[1]。本文回顧分析2009年至2010年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的13例肢體軟組織血管瘤MRI表現(xiàn)，以探討單倍3D-CE-MRA診斷肢體血管瘤的應(yīng)用價(jià)值。

材料和方法

1.1 一般資料 收集2009年6月-2010年10月有SD 3D-CE-MRA檢查資料并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的肢體軟組織血管瘤13例進(jìn)行回顧分析，其中男7例，女6例，年齡10-49歲，平均27.9歲。上肢4例，下肢9例。體檢8例可觸及質(zhì)軟腫塊，5例體檢正常，但覺活動(dòng)后患處疼痛。

1.2 檢查方法 使用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀，體部線圈及脊柱線圈，手腕部用小號(hào)圓極化柔性線圈，檢查前建立肘靜脈或手背靜脈注射通道，高壓注射器給藥。先行MRI平掃，接著進(jìn)行SD 3D-CE-MRA檢查，最后行常規(guī)增強(qiáng)掃描。參數(shù)如下：軸位與冠狀位或矢狀位SE T1WI (TR=500ms，TE=11ms)；軸位與冠狀位或矢狀位TSE T2WI (TR=5020ms，TE=77 ms)，其中冠狀位或矢狀位加壓脂（FS）技術(shù)；常規(guī)增強(qiáng)掃描參數(shù)同平掃，層厚4mm，層間距0.8mm。SD 3D-CE-MRA應(yīng)用三維小角度激發(fā)快速梯度回波序列(three dimensional fast low angle shot, 3D-FLASH)以冠狀面行1次平掃及注射Gd-DTPA后延遲觸發(fā)連續(xù)3次無間斷掃描，TR 3.92ms，TE 1.32ms，層厚1.4mm，翻轉(zhuǎn)角25°，Gd-DTPA用量為0.1mmol/kg體重，注射流率為3ml/s，隨后以相同流率注射20ml生理鹽水。延遲時(shí)間根據(jù)Testbolus技術(shù)（在3D CE-MRA采集前，以實(shí)際注射流率及生理鹽水沖洗為標(biāo)準(zhǔn)，先用2ml對(duì)比劑進(jìn)行測(cè)試性掃描，掃描序列為快速梯度回波序列，采集時(shí)間為1秒，連續(xù)60次，然后復(fù)習(xí)圖像，測(cè)定靶血管峰值時(shí)間，根據(jù)公式：D=TV-A-TA/4計(jì)算掃描延遲時(shí)間，TV-A為峰值時(shí)間，TA為3D-FLASH序列掃描時(shí)間）確定，監(jiān)測(cè)點(diǎn)位于腫瘤近端動(dòng)脈。對(duì)各期圖像進(jìn)行增強(qiáng)前后減影，所得數(shù)據(jù)進(jìn)行3D-MIP重組，獲得動(dòng)脈期、動(dòng)脈晚期、靜脈期的多角度3D圖像。

圖1 右腓腸肌下段血管瘤。SD-3D-CE-MRA動(dòng)脈早期，顯示腫瘤供血?jiǎng)用}自脛后動(dòng)脈發(fā)出直接進(jìn)入瘤體。圖2 右膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織血管瘤。SD-3D-CE-MRA動(dòng)脈晚期，顯示腫瘤供血?jiǎng)用}自腘動(dòng)脈發(fā)出后在腫瘤處分叉包繞腫瘤后再發(fā)出細(xì)小動(dòng)脈進(jìn)入瘤體。圖3 圖2病例靜脈期，顯示腫瘤引流靜脈。圖4～6 右手血管瘤。SD-3D-CE-MRA圖，圖4、圖5分別為動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期，顯示瘤體內(nèi)迂曲血管團(tuán)逐漸明顯，圖6為靜脈期，瘤體進(jìn)一步強(qiáng)化，顯影范圍增大。

結(jié) 果

血管瘤SD 3D-CE-MRA表現(xiàn)：13例血管瘤均能顯示供血?jiǎng)用}及引流靜脈，供血?jiǎng)用}6例在動(dòng)脈早期，7例在動(dòng)脈晚期開始出現(xiàn)，自主干動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入瘤體，其中8例直接進(jìn)入瘤體(圖1)，5例在腫瘤處分叉包繞腫瘤后再發(fā)出多支細(xì)小動(dòng)脈進(jìn)入瘤體（圖2）。2例在動(dòng)脈早期、11例在靜脈期顯示腫瘤引流靜脈，自瘤體匯入相鄰主干靜脈（圖3）。從動(dòng)脈早期至靜脈期瘤體內(nèi)出現(xiàn)迂曲的、由近端向遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)的血管團(tuán)，腫瘤逐漸強(qiáng)化、顯影范圍增大（圖4-6）。

討 論

軟組織血管瘤組成與正常血管十分相似，是一種先天性發(fā)育異常，屬錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)，而非真正的腫瘤。常以良性方式生長,組織學(xué)上主要表現(xiàn)為血管管道數(shù)目的增加及纖維結(jié)締組織、平滑肌、炎癥細(xì)胞和毛細(xì)血管、淋巴管等不同程度的浸潤[2]。血管瘤多無包膜,切除不徹底常易復(fù)發(fā)。故明確血管瘤的實(shí)際大小、范圍及供血?jiǎng)用}對(duì)指導(dǎo)治療有十分重要的意義。

MRI問世前，血管瘤的診斷主要通過體格檢查、X線和B超檢查等，雖然能對(duì)血管瘤做出初步診斷，但X線平片靠發(fā)現(xiàn)高密度的靜脈石為診斷依據(jù)，而靜脈石出現(xiàn)率及發(fā)現(xiàn)率低，同時(shí)由于軟組織密度分辨率低，不能清楚顯示腫瘤范圍。CT對(duì)軟組織的檢查優(yōu)于平片，對(duì)于靜脈石的檢出率亦較平片高，但也不能清楚顯示病變的范圍及與正常組織間的關(guān)系，對(duì)其治療缺乏準(zhǔn)確的指導(dǎo)價(jià)值。B超檢查可以清晰顯示腫瘤的形態(tài)、輪廓、大小、位置等，對(duì)判斷腫瘤的性質(zhì)及其與周圍組織的關(guān)系有一定的幫助；彩色多譜勒血流成像可顯示血流方向和性質(zhì)，對(duì)診斷有較大的幫助，但受操作者水平影響及缺乏直觀性，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)意義不大。DSA是血管性疾病定性診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可明確供血?jiǎng)用}，但其為有創(chuàng)檢查，操作復(fù)雜，且無法顯示血管瘤內(nèi)血管成分以外的其他組織。由于MRI具有良好的軟組織分辨力，多參數(shù)、多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，使其在軟組織血管瘤的定位與定性診斷方面明顯優(yōu)于X線、CT。有研究表明MRI已成為診斷軟組織血管瘤的最佳影像學(xué)檢查手段[3-5]。在SE T1WI上絕大多數(shù)軟組織血管瘤呈等或略高于骨骼肌的信號(hào)，本組病例平掃有8例具有此征象；TSE T2WI及其加壓脂序列上軟組織血管瘤常呈明顯高信號(hào)，本組全部病例具有此征象；同時(shí)MRI能顯示瘤內(nèi)特征性的脈管血管成分間的纖維、脂肪，以及其內(nèi)的血栓或合并瘤內(nèi)出血等，所以能對(duì)軟組織血管瘤作出一定程度的病理分型。盡管如此，血管瘤仍缺乏單一特征性MRI征象，需綜合多種MRI表現(xiàn)才能作出正確診斷[6]，且無法提供準(zhǔn)確血供引流信息。所以探討常規(guī)MRI與MRA結(jié)合診斷血管瘤具有實(shí)際意義。

本組病例是在MRI平掃后，先用2ml對(duì)比劑使用Testbolus技術(shù)，計(jì)算注射對(duì)比劑后至開始掃描的延遲時(shí)間，后注射單倍劑量對(duì)比劑行3D-CE-MRA檢查，獲得動(dòng)脈早期、動(dòng)脈晚期、靜脈期的血管圖像后繼續(xù)行常規(guī)增強(qiáng)掃描。整個(gè)過程與普通增強(qiáng)MRI檢查比較，檢查時(shí)間僅增加2分多鐘，并沒有增加對(duì)比劑劑量，病人費(fèi)用負(fù)擔(dān)沒有增加，但能顯示血管瘤特征性表現(xiàn)：多數(shù)血管瘤血管豐富，供血?jiǎng)用}和引流靜脈顯示清晰，瘤體血管管腔連續(xù)性較好，形成由近端向遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)的血管團(tuán)，壁光滑，從動(dòng)脈期至靜脈期血管瘤團(tuán)逐漸強(qiáng)化、顯影范圍增大，呈動(dòng)態(tài)顯現(xiàn)特征，有作者[7]稱為“高壓水銀燈征”，反映了腫瘤存在血流灌注且血流灌注速率相對(duì)緩慢，同時(shí)還提示瘤體內(nèi)血容量較大、有血流存儲(chǔ)特點(diǎn)，與軟組織血管瘤組織結(jié)構(gòu)完全相吻合，是對(duì)血管瘤組織結(jié)構(gòu)特征的反映。3D-CE-MRA意義在于與常規(guī)MRI掃描結(jié)合，1次MRI檢查即可同步獲得血管瘤組織成分、形態(tài)、大小及血管信息，較單一MRI或DSA檢查作出更全面、更完整評(píng)價(jià)，不僅是確定手術(shù)治療方案的重要依據(jù)，對(duì)明確術(shù)前診斷以及判斷術(shù)后療效，都有十分重要的臨床價(jià)值。

3D-CE-MRA是在靜脈血管內(nèi)快速注射順磁性物質(zhì)，將血液的T1馳豫時(shí)間縮短，明顯提高血液信號(hào)，使血管與周圍組織對(duì)比強(qiáng)烈，產(chǎn)生明亮的血管影像。當(dāng)對(duì)比劑隨血循環(huán)首次通過靶血管區(qū)，并在峰值濃度的一段時(shí)間內(nèi)，從三維方向快速采集感興趣區(qū)的圖像數(shù)據(jù)資料，并通過各種后處理技術(shù)，最終產(chǎn)生類似于傳統(tǒng)X線血管造影效果、并可多角度投影的血管圖像[8]。其他文獻(xiàn)報(bào)道[9-10]增強(qiáng)MRA多采用雙倍或以上劑量，可以獲取大范圍、清晰的血管圖像。本組病例與之不同的是只需單倍劑量（0.1mmol/kg），亦能獲得血管瘤準(zhǔn)確的血管信息，這樣既可以減輕病人負(fù)擔(dān)，又能大大減少了對(duì)比劑對(duì)腎臟的損害。

總結(jié)本組病例，單倍劑量3DCE-MRA與常規(guī)MRI結(jié)合，在不增加病人負(fù)擔(dān)前提下，不但能顯示肢體軟組織血管瘤特征性表現(xiàn)，并能顯示與周圍血管的關(guān)系，對(duì)腫瘤定性診斷及指導(dǎo)臨床治療有重要價(jià)值。

1.Yucel EK, Anderson CM, Edelman RR,et al. AHA scientific statement.Magnetic resonance angiography:update on applica-tions for extracranial arteries[J].Circulation, 1999, 100 (22): 2284-2301.

2.武漢醫(yī)學(xué)院，中山醫(yī)學(xué)院.外科病理學(xué)[M].武漢：湖北人民出版社, 1983.511-513.

3.高源統(tǒng)，徐雷鳴. 四肢軟組織血管瘤的MRI診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2002,18（4）：367-368.

4.朱玲花，徐光炎. 軟組織血管瘤的MRI診斷（附30例分析）[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2006, 22（7）：838-840.

5.康皓，陳燕花，李進(jìn)，等. MRI診斷與治療肢體血管瘤的價(jià)值[J]. 中華手外科雜志，2008, 24（6）：346-348.

6.Suh JS，Hwang G，Hahn SB.Soft tissue hemangiomas：MR manifestations in 23 patients[J].Skeletal Radial，1994，23：621-625.

7.江波，陳應(yīng)明，孟悛非，等. 單倍劑量三維動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MR血管成像診斷肢體軟組織血管瘤的價(jià)值[J]. 中華放射學(xué)雜志，2007, 41（1）：59-63.

8.陸建平，劉崎.三維增強(qiáng)磁共振血管成像[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005.1-2.

9.張彩元,沈鈞康,王灌忠, 等. MobiTrak三維對(duì)比增強(qiáng)MRA在下肢動(dòng)脈病變中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007, 23（5）：701-703.

10.樓儉茹，王偉，劉佰林，等. 三維對(duì)比增強(qiáng)MRA在下肢動(dòng)脈病變血管成像中的臨床應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008, 31（12）：1745-1747.