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        肺結(jié)核合并肺癌的臨床及CT影像學特征

        2011-01-25 08:11:48廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院CT室廣東汕頭515073廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院結(jié)核科3廣東省汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像科
        中國CT和MRI雜志 2011年3期
        關(guān)鍵詞:肺門結(jié)核結(jié)核病

        1.廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院CT室(廣東 汕頭 515073)2.廣東省汕頭市第三人民醫(yī)院結(jié)核科3.廣東省汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院影像科

        董瓊雄1 鄭湞湞3 黃鑰潘2 李史來2 吳仁華3

        近年來,肺結(jié)核發(fā)病率有逐漸增高的趨勢,同時,肺癌發(fā)病率也逐年增加,在臨床工作中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核與肺癌共存的病例越來越多,但由于對肺結(jié)核合并肺癌病例認識不足,限制于一元化疾病診斷思維,從而導致漏診及延誤診斷。本文匯集我院自2008-2010年以來收治住院的、資料完整的肺結(jié)核合并肺癌患者共計60例,總結(jié)分析其臨床及CT影像學特征。

        材料與方法

        1.1 一般臨床資料本組60例患者中,男44例, 女16例;40歲以下2例,41~50 歲15例, 50 歲以上43例, 平均年齡63歲。結(jié)核病史1-60年。臨床癥狀以咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸悶、氣喘、胸痛、消瘦等為主,其中以咳嗽、咳痰為主48例,有痰中帶血28例,有胸痛表現(xiàn)32例,有消瘦表現(xiàn)35例,有腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)腫大8例,3例無明顯臨床癥狀。

        1.2 方法 全部病例均經(jīng)胸部CT掃描,設(shè)備采用西門子SOMATO螺旋CT掃描系統(tǒng),掃描范肺尖至膈肌,掃描方向膈肌至肺尖,掃描方式螺旋容積掃描,掃描層厚8mm ,螺距1.0,電壓120 KV,電流40-80mA,部分進行興趣區(qū)域2mm薄層掃描或全肺高分辨率CT掃描;其中36例行增強掃描,采用高壓注射器前臂淺靜脈注射“碘帕醇300mgI/ml”70-100ml,注射速率2.5ml/s,延遲18s掃描。

        1.3 確診方法 經(jīng)皮肺穿刺活檢確診8例,胸水脫落細胞確診例15例,痰脫落細胞確診9例,經(jīng)纖支鏡活檢及刷片檢查確診18例,經(jīng)手術(shù)確診7例,經(jīng)CT檢查結(jié)合病史及CEA等檢查結(jié)合臨床診斷3例。腫瘤類型:鱗癌28例,腺癌25例,肺泡細胞癌2例,小細胞低分化癌4例,病理類型不明確1例。

        1.4 延遲診斷情況單一診斷肺結(jié)核9例,肺癌漏診時間3個月-18 個月,經(jīng)單純抗結(jié)核治療效果不佳,胸部CT病灶范圍擴大、出現(xiàn)阻塞性肺不張、胸腔積液等,后經(jīng)病理學檢查及臨床結(jié)合輔助檢查證實合并肺癌。單一診斷肺癌4例,肺結(jié)核漏診時間1個月-12個月 ,經(jīng)痰和電子支氣管鏡刷檢發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌陽性及經(jīng)手術(shù)病理證實。

        圖1-4示右肺上葉陳舊性肺結(jié)核,左肺下葉腫塊,穿刺活檢病理證實為鱗癌。圖5-8示雙肺上葉浸潤型肺結(jié)核,左側(cè)肺門增大,左肺上葉支氣管管腔狹窄,縱隔內(nèi)及左側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化,支氣管鏡活檢病理證實為支氣管腺癌。

        結(jié) 果

        本組病例中,中心型肺癌18例,周圍型肺癌28例,不典型肺癌14例。結(jié)核病變?yōu)棰笮图阿粜头谓Y(jié)核,其中Ⅲ型肺結(jié)核49例,Ⅳ型肺結(jié)核11例。按照結(jié)核病變與肺癌的部位關(guān)系分成以下三組。

        2.1 結(jié)核與肺癌同側(cè)同葉33例, 占55.0%。結(jié)核病變多累及2個肺葉以上, 以雙側(cè)上葉及同側(cè)下葉多見, 其中12例為活動性結(jié)核,伴有結(jié)核性空洞形成5例,有鈣化性病變18例。中心型肺癌12例, 9例可見肺門軟組織影,3例僅見支氣管管腔改變,1例為電鏡檢查發(fā)現(xiàn),同側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化7例。周圍型肺癌21例, 腫塊直徑2-8 cm不等, 8例可見斑片、點狀鈣化,鈣化位于邊緣的6例, 中心部鈣化2 例,7例可見壞死空洞形成,5例不具備典型周圍型肺癌征象。

        2.2 結(jié)核與肺癌同側(cè)不同葉16例, 占26.7%。其中6例為活動性肺結(jié)核,結(jié)核以雙側(cè)多個肺葉病變?yōu)橹? 其中4例結(jié)核病變僅局限于一側(cè)肺上葉。中心型肺癌11例,8例可見肺門軟組織,3例僅見支氣管管腔狹窄、閉塞,同側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化6例。周圍型肺癌5例, 腫塊直徑3=10cm不等, 其中1例為癌性空洞表現(xiàn), 1例內(nèi)部見點狀鈣化,1例不具備典型周圍型肺癌征象。

        2.3 結(jié)核與肺癌不同側(cè) 11例,占18.3%。3例為活動性肺結(jié)核。中心型肺癌6例,均具備典型中央型肺癌征象,同側(cè)肺門淋巴結(jié)鈣化2例。周圍型肺癌5例,腫塊直徑2-6cm不等,其中小于3cm的2例, 大于3cm的4例, 未見明顯的鈣化影,1例不具備典型周圍型肺癌征象。

        討 論

        3.1 肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系肺結(jié)核與肺癌是否有直接關(guān)系, 是否互為因果,各家文獻報告不一。有研究表明, 結(jié)核患者患肺癌的危險性是一般人群的1.5-2.5倍[1],支持該觀點的認為肺結(jié)核是肺癌的成因,肺結(jié)核易向纖維化、疤痕化轉(zhuǎn)化以及其支氣管黏膜和肺泡上皮的增殖化生等與肺癌的發(fā)生有關(guān)[2]。另一部分學者認為患肺癌后機體免疫力下降,引起結(jié)核感染后刺激陳舊性肺結(jié)核而導致活動性肺結(jié)核[3],而近肺門部的癌,經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至肺外周部或癌腫直接浸潤毗鄰已穩(wěn)定的結(jié)核灶,致使結(jié)核惡化排菌。目前由于環(huán)境污染等原因, 肺結(jié)核與肺癌發(fā)生率都呈現(xiàn)增長勢頭, 發(fā)現(xiàn)兩者并存且具有相關(guān)性的現(xiàn)象, 機制研究隨之增加[4]。越來越多研究認為肺癌與結(jié)核相互影響, 兩者均為消耗性疾病, 惡性腫瘤本身抑制機體免疫功能, 以及腫瘤細胞產(chǎn)生免疫抑制因子[5],故肺癌患者免疫力下降易合并肺結(jié)核, 肺結(jié)核患者細胞免疫受損對肺癌亦有一定的影響, 是肺癌可能發(fā)生的一個內(nèi)因[6]。李瀛等認為肺結(jié)核是肺癌發(fā)生的誘發(fā)因素之一,鈣化淋巴結(jié)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、結(jié)核性疤痕、局部支氣管擴張以及結(jié)核病并發(fā)的慢性非特異性肺部炎癥等是其重要原因[7]。

        3.2 肺結(jié)核合并肺癌的臨床特征 文獻報道肺結(jié)核與肺癌并存患者以老年男性居多,約占70%,有吸煙史者占75%左右,以合并肺鱗癌為主占50%-70%[8]。本組60例肺結(jié)核合并肺癌患者,男44例,女16例,男性占73.3%,50歲以上患者43例,占71.6%,與文獻報道基本符合;鱗癌28例占46.7%,基本接近文獻報道。由于肺癌與結(jié)核主要癥狀都是咳嗽、咳痰、胸痛等,而肺結(jié)核常合并支氣管擴張、胸膜增厚粘連,曾經(jīng)治愈結(jié)核易出現(xiàn)復(fù)發(fā)等情況也會出現(xiàn)咯血、干咳、胸痛等肺癌的癥狀,讓肺結(jié)核合并肺癌與單純肺結(jié)核這兩種人群在臨床癥狀上難以區(qū)分[9],本組肺結(jié)核合并肺癌并未顯示特異性臨床表現(xiàn)。

        3.3 肺結(jié)核并發(fā)肺癌的影像學特征肺結(jié)核病與肺癌尤其是早期肺癌的臨床癥狀十分相似,肺結(jié)核并發(fā)肺癌則更是如此。本組病例中57例因出現(xiàn)癥狀而來就診,其癥狀以咳嗽、咳痰帶血、胸悶胸痛為主,與結(jié)核發(fā)作時癥狀相似。臨床無明顯癥狀的病例大多數(shù)是在肺結(jié)核復(fù)查中發(fā)現(xiàn),本組3例無任何臨床癥狀。肺結(jié)核并發(fā)肺癌有時是陳舊結(jié)核并發(fā)肺癌,由于臨床癥狀相似,肺內(nèi)病灶的遮掩,使得普通X線平片診斷極為困難。普通平片的誤診漏診率較高,本文60例后經(jīng)臨床證實的肺癌的病例中, 首診平片只有34例懷疑肺癌,其漏診率高達43.3%。胸部CT尤其是HRCT對不典型肺結(jié)核、肺炎、肺癌間的鑒別診斷具有平片無法比擬的優(yōu)勢[10],CT掃描一方面可以明確顯示大的肺癌腫塊, 另一方面對于早期的小肺癌也可做出提示性診斷, 從而大大提高了診斷正確率;另外CT對病灶周圍的衛(wèi)星病灶、病灶內(nèi)及塊影內(nèi)的鈣化影、空洞內(nèi)壁是否光整和淋巴結(jié)腫大等有進一步顯示,對支氣管管壁增厚,腔內(nèi)凹凸不平或支氣管的變形、狹窄、移位等均能很好的顯示,尤其是多排螺旋CT的支氣管多平面重建對上述支氣管壁和管腔的改變能更直接、更全面的顯示,但對確診是支氣管肺癌還是支氣管內(nèi)膜結(jié)核有時也有困難,需支氣管鏡刷檢或活檢證實。本組60例肺結(jié)核合并肺癌患者中,18例具有中央型肺癌征象,28例具有周圍型肺癌征象,均能正確診斷,14例由于不具有典型肺癌征象而被延誤診斷。14例被延誤診斷病例中,復(fù)習CT時發(fā)現(xiàn), 5例中央型肺癌僅見所累支氣管管壁輕度增厚、腔內(nèi)凹凸不平,2例還伴有支氣管壁鈣化,而誤診為支氣管內(nèi)膜結(jié)核;3例中央型肺癌將中葉阻塞性肺炎誤診為結(jié)核合并感染,沒有注意到支氣管改變;2例周圍型肺癌因癌性空洞壁有明顯的鈣化灶而誤診為結(jié)核球溶解;2例為炎癥型肺癌,極不典型;2例為肺泡癌誤為結(jié)核播散浸潤。

        我們認為: ①對于臨床有典型結(jié)核病史, 尤其是高齡患者, 肺內(nèi)結(jié)核病灶同部位或異部位出現(xiàn)實質(zhì)性腫塊, 或肺門異常增大者, 應(yīng)首先考慮肺癌可能;②結(jié)核病例,尤其是中老年患者,結(jié)節(jié)性、團塊病變內(nèi)部或邊緣的點狀或斑片狀鈣化不能作為鑒別結(jié)核與肺癌的決定性依據(jù)[11];③在原結(jié)核的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)灶或團塊影,且有增大趨勢, 特別是病灶邊緣不規(guī)則,有分葉、毛刺, 應(yīng)高度懷疑肺癌可能。④在原結(jié)核病灶基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)較大厚壁偏心性空洞, 內(nèi)壁有結(jié)節(jié)或不規(guī)整時, 應(yīng)高度懷疑為癌性空洞,但應(yīng)與合并糖尿病肺結(jié)核空洞鑒別。⑤復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有肺不張和阻塞性肺炎時, 應(yīng)進一步檢查除外中央型肺癌可能。⑥結(jié)核病灶基本穩(wěn)定或經(jīng)治療趨于穩(wěn)定, 復(fù)查時發(fā)現(xiàn)非對稱性胸腔積液, 尤其是大量積液時應(yīng)引起重視, 積極查找積液的原因和性質(zhì), 不應(yīng)簡單的認為是結(jié)核性胸水。

        肺結(jié)核合并肺癌的臨床表現(xiàn)缺乏特征性,CT診斷也有局限性,對不能確診的肺癌或肺結(jié)核患者,應(yīng)常規(guī)痰找抗酸桿菌及癌細胞,必要時行電支鏡刷檢、CT引導經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸膜活檢等輔助檢查,且對比以往胸片動態(tài)變化至關(guān)重要,可以及時明確診斷,減少漏診,提高肺結(jié)核合并肺癌的診斷符合率。

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