1.武漢市第一人民醫(yī)院放射科（湖北 武漢 460022）

2.江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科（江蘇 徐州 221002）

龍 斌1 徐 凱2 胡春峰2 孫小伶2

頭顱CT平掃是診斷顱內(nèi)出血的常用方法，出血的部位對尋找出血的病因和性質(zhì)非常重要[1]。顱內(nèi)動脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因，頭顱CTA檢查方便的優(yōu)勢是近年來檢查顱內(nèi)動脈瘤的首選方法[2, 3]。本研究的目的是評價雙能量頭顱CTA（Dual energy CTA，DE-CTA）顯示血管病變的同時，其虛擬平掃（Virtual non-enhanced CT，VNCT）與常規(guī)頭顱CT平掃（Conventional non-enhanced CT，CNCT）診斷顱內(nèi)出血的一致性，并比較常規(guī)CTA與DE-CTA檢查時病人接受的輻射劑量。

材料和方法

1.1 一般資料 收集2008年5月-2009年3月我院臨床懷疑顱內(nèi)出血做頭顱DE-CTA掃描病例60例作研究組，男36例，女24例，年齡6-86歲，平均47.8±19.1歲。病例均經(jīng)頭顱CT平掃或隨訪證實(shí)有無顱內(nèi)出血，頭顱CT平掃與DE-CTA時間<24小時。另隨機(jī)取60例病例通過頭顱常規(guī)CTA掃描病例做對照組，男36例，女24例，年齡7-81歲，平均50.3±17.6歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對比劑過敏及孕婦；（2）嚴(yán)重心、腎功能不全。

1.2 檢查方法 CTA檢查前患者均簽署知情同意書。掃描設(shè)備為Siemens雙源CT（Somatom Definition）。常規(guī)CT平掃：使用序列掃描方式，掃描參數(shù)：管電流300mAs，管電壓120kV，準(zhǔn)直24×1.2mm，

圖1-3為同一患者，女55歲，圖1：CNCT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭）。圖2，3：為6h后VNCT顯示顱內(nèi)出血與CNCT一致，DE-CTA顯示右側(cè)大腦中動脈M2段動脈瘤。圖4-6 為同一患者，男86歲，圖4：CNCT顯示顯示雙側(cè)腦室枕角積血。圖5，6：18小時前VNCT顯示右側(cè)腦室積血，DE-CTA顯示右側(cè)額部血管畸形，供血動脈為右側(cè)大腦中動脈、引流至上矢狀竇和橫竇。重建層厚4.8mm，重建間隔4.8mm，卷積核（kernel值）H45，掃描范圍枕骨大孔下緣至顱頂部。DE-CTA掃描：用雙能量模式，A/B球管管電壓及管電流分別為140kV/80kV，45-60mAs/188-250mAs；準(zhǔn)直2×（32×0.6mm），pitch值0.7，球管旋轉(zhuǎn)時間0.33s，重建層厚0.75mm，層間隔0.4mm，卷積核B20f。常規(guī)CTA掃描參數(shù)：100kV，175-200mAs，pitch值為1.4，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s，余同DE-CTA掃描參數(shù)。CTA掃描時選用非離子型對比劑碘海醇（350mgI/ml），應(yīng)用高壓注射器以5ml/s的流率經(jīng)肘正中靜脈注入65ml-75ml對比劑和相同流率50ml生理鹽水。應(yīng)用對比劑示蹤法（bolus tracking），在主動脈根部層面選擇ROI監(jiān)測CT值，當(dāng)ROI內(nèi)CT值達(dá)到120HU時，延遲3-5s自動觸發(fā)掃描，掃描方向：足-頭向。所有掃描均開啟實(shí)時曝光劑量調(diào)節(jié)CARE DOSE 4D。

1.3 圖像處理及評價 將DE-CTA數(shù)據(jù)（140Kv、80kV數(shù)據(jù)）導(dǎo)入雙能量分析軟件，選擇VNC選項(xiàng)重建出虛擬平掃圖像，生成層厚、平面、窗寬窗位與常規(guī)平掃均相同-圖像系列。有兩位主治以上醫(yī)師采用3級評分法評價VNCT圖像質(zhì)量，分別記為1-3分，圖像質(zhì)量良好為1級，能很好的判定出血部位，且腦灰白質(zhì)分界清晰；能分辨出血部位但腦灰白質(zhì)分界模糊的圖像質(zhì)量為2級；不能確定是否有顱內(nèi)出血且腦灰白質(zhì)分界不清晰-圖像質(zhì)量為3級圖像。并計算兩種方法CTA時病人接受的輻射劑量。

本研究統(tǒng)計的輻射劑量僅為兩種方法CTA時的輻射劑量，不包括定位像和觸發(fā)掃描的輻射劑量。通過CT自動計算得到劑量長度乘積（dose length product，DLP），由DLP乘以特定的轉(zhuǎn)換系數(shù)k來估計出有效劑量（effective dose，ED），轉(zhuǎn)換系數(shù)k值參考?xì)W盟委員會關(guān)于CT的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南[4]，k=0.017mSv·mGy-1·cm-1。

用kappa檢驗(yàn)比較兩評價者對圖像質(zhì)量評分的一致性；VNCT和常規(guī)頭顱CT平掃對顱內(nèi)出血診斷結(jié)果的比較采用x2檢驗(yàn)（Mc-Nemar檢驗(yàn)）；常規(guī)CTA和DE-CTA的輻射劑量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩評價者對圖像質(zhì)量評價結(jié)果（例）

表2 頭顱CNCT和VNCT診斷顱內(nèi)出血的結(jié)果比較（例）

結(jié) 果

兩評價者對圖像質(zhì)量評分結(jié)果的一致性強(qiáng)（kappa=0.857，P=0.000），圖像質(zhì)量結(jié)果如下：1級的47例（50/60），2級的13例（8/60），無一例圖像質(zhì)量為3級。兩種方法檢測顱內(nèi)出血的結(jié)果：研究組中17例為單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），10例SAH伴有腦室積血，16例為腦實(shí)質(zhì)出血，4例為腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。60例病例中，2例為腦腫瘤并出血，2例為外傷后出血，檢測動脈瘤共17例，血管畸形并出血14例，12例為動脈硬化致顱內(nèi)出血，無顱內(nèi)出血且CTA血管無異常病例13例。CNCT和VNCT診斷顱內(nèi)出血病灶的McNemar檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.687。兩種診斷方法的吻合系數(shù)為P=0.000，兩種方法較對檢測顱內(nèi)出血的吻合度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。（圖1-2，表1）。輻射劑量研究組為(2.36±0.28mSv，對照組為（4.20±0.53)mSv，兩組輻射劑量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-23.65，P=0.00）。以常規(guī)CT平掃為標(biāo)準(zhǔn)VNCT診斷顱內(nèi)出血的靈敏度為95.6%（43/45），特異度為73.3%（11/15），陽性預(yù)測者為91.5%（43/47），陰性預(yù)測值為84.6%（11/13）。

討 論

CT平掃有助于鑒別高密度結(jié)構(gòu)，特別是鈣化灶和含高蛋白成分的組織，并可以定量評估出血灶，初步推斷出血的性質(zhì)。在鑒別病變的性質(zhì)上常用來與增強(qiáng)后圖像作比較，根據(jù)病變的強(qiáng)化特點(diǎn)判斷病變的性質(zhì)和作出鑒別診斷。頭顱CT平掃對顱內(nèi)出血的急診病人的治療、手術(shù)引流及血管造影的選擇具有很大的參考價值[5]。雙源CT雙能量掃描的虛擬平掃圖像能排除造影劑的影像，產(chǎn)生類似于平掃的圖像，在胸部、腹部等器官的應(yīng)用已得到證實(shí)[6-8]。本研究中虛擬平掃圖像質(zhì)量雖不如常規(guī)頭顱CT平掃，但虛擬平掃與常規(guī)頭顱平掃診斷顱內(nèi)出血McNemar檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.687，兩種診斷方法的吻合系數(shù)為P=0.000,兩種方法對顱內(nèi)出血的吻合度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明虛擬平掃并不影響顱內(nèi)出血病灶的診斷，能用于尋找出血病因和尋找出血發(fā)生位置。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床常見疾病，其常見病因動脈瘤、血管畸形和動脈硬化等血管性，顱內(nèi)血管性病變診斷金標(biāo)準(zhǔn)是DSA，為有創(chuàng)性檢查，CTA以其無創(chuàng)性及檢查方便、快速等特點(diǎn)已成為目前臨床用來判斷出血病因的首選方法[9-11]。研究結(jié)果表明頭顱DE-CTA與常規(guī)CTA對顱內(nèi)血管病變診斷上無顯著差異[12]。

國際放射防護(hù)委員會（IRCP）在關(guān)于輻射效應(yīng)的危險程度中指出：在受到小劑量輻射的人群中，引起的輻射危害主要是隨機(jī)效應(yīng)即輻射誘發(fā)的各種致死性癌癥。且這些隨機(jī)效應(yīng)的發(fā)生與輻射劑量密切相關(guān)。世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際放射委員會（IRCP）以及國際醫(yī)學(xué)物理組織（IOMP）制定的醫(yī)療照射質(zhì)量保證和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，要求以最小的輻射劑量獲得最佳的診斷效果。頭部CT掃描時，晶狀體對射線相當(dāng)敏感，過量照射會導(dǎo)致透明度下降，甚至引起白內(nèi)障，因此既要盡量減少輻射劑量，又要減少輻射的次數(shù)，避免不必要的損害[13,14]。本研究中，DE-CTA的虛擬平掃與常規(guī)平掃診斷顱內(nèi)出血的一致性較強(qiáng)，說明VNCT可用于診斷顱內(nèi)出血，DE-CTA的輻射劑量(2.36±0.28）mSv較常規(guī)CTA輻射劑量(4.20±0.53)mSv明顯減少，低于頭顱CT容積掃描診斷劑量參考標(biāo)準(zhǔn)9.25mSv[4]，既做到了減少輻射劑量，又減少了輻射次數(shù)。

本研究僅針對虛擬平掃對顱內(nèi)出血的診斷價值進(jìn)行了探討，對于顱內(nèi)其他病變的應(yīng)用未作比較，所以虛擬平掃取代常規(guī)平掃還需進(jìn)一步研究。本研究診斷的前提是顱內(nèi)出血的檢測，所以在圖像的判斷時主觀的因素會影響研究的整體結(jié)果，可能會高估虛擬平掃對顱內(nèi)出血檢出率的敏感性，且所有病例沒有做陰性對照。在將來的研究中，我們將進(jìn)一步研究虛擬平掃在顱內(nèi)其他病變中的應(yīng)用，進(jìn)一步探討雙能CTA虛擬平掃的臨床意義。

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