高慎強

(泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院麻醉科，山東 泰安 271000)

硬膜外阻滯復合全身麻醉是老年患者食管癌手術中常用的麻醉方法之一。在長效局部麻醉藥中，S-鏡像異構體鹽酸羅哌卡因越來越多的應用于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。與布比卡因相比，其中樞神經系統(tǒng)和心臟毒性很低，并可減少不必要的運動阻滯[1]。甲磺酸羅哌卡因是一種國產新型酰胺類局麻藥，在化學結構上將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根，有研究[2]表明，0.894%的甲磺酸羅哌卡因與0.75%的鹽酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉效應和安全性。但硬膜外應用甲磺酸羅哌卡因復合七氟醚吸入全麻用于老年患者食管癌手術的報道少見，本研究旨在觀察硬膜外應用兩種不同濃度的甲磺酸羅哌卡因復合七氟醚吸入全麻用于老年患者食管癌手術時生命體征的變化，為臨床合理應用提供參考。

1 資料和方法

1.1病例選擇及分組

ASAⅠ～Ⅱ級擇期開胸食管癌手術病人60例，年齡65～80歲，體重指數<30，術前無精神、神經疾病史，無未經控制的高血壓(基礎血壓≥160/100 mmHg)，無藥物濫用或酗酒史，無出凝血障礙及抗血小板治療，所有病人均不使用術前藥，隨機分為2組，組1術中硬膜外給予0.447%甲磺酸羅哌卡因，組2術中硬膜外給予0.298%甲磺酸羅哌卡因。

1.2方法

病人入室后開放上肢靜脈，輸注乳酸林格氏液10 ml·kg-1·h-1，監(jiān)測心電圖(ECG)，脈搏氧飽和度(SPO2)，經左側橈動脈穿刺測壓，經右側頸內靜脈置入中心靜脈導管連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，患者取右側臥位，于T7-8間隙穿刺，注鹽水阻力消失后頭向置管4 cm，回抽無血及腦脊液后，平臥給予實驗劑量2%利多卡因4 ml，5 min后測試平面無局麻藥中毒及全脊麻現象。連接腦電雙頻譜指數(BIS)監(jiān)測，3 min后進行全麻誘導，全麻誘導用1.5 mg·kg-1丙泊酚和0.3 μg·kg-1舒芬太尼，待BIS值達50～55時，給予0.6 mg·kg-1羅庫溴銨后行氣管插管。插管后接麻醉機(Drager)以2 L·min-1的新鮮氣體行機械通氣，調整其分鐘通氣量使其呼氣末PCO2維持在35～60 mmHg。調節(jié)吸入七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥，批號10090732)的濃度維持BIS值在50～55之間。術中每30 min給予羅庫溴銨誘導量的1/4以維持肌松。首次硬膜外用藥在全麻誘導后、手術開始前20 min，以利于局麻藥在硬膜外間隙充分擴散。組1給予0.447%甲磺酸羅哌卡因(山東魯抗辰欣藥業(yè)，批號101214331)10 ml，組2給予0.298%甲磺酸羅哌卡因10 ml。手術中每60 min硬膜外給予各組藥物7 ml，發(fā)生低血壓時不改變用藥劑量。術中以乳酸林格氏液補充術前丟失量和生理需要量，以羥乙基淀粉130/0.4補充失血量，紅細胞壓積低于25%時輸入濃縮紅細胞。手術中若平均動脈壓(MAP)下降大于基礎值的20%，加快液體輸入速度并降低七氟醚的吸入濃度，但要保持BIS值在50～55之間，若BIS值此時增高則重新加大七氟醚的吸入濃度使BIS值在50～55之間，并給予麻黃堿6 mg，若MAP升高大于基礎值的20%，則加大七氟醚的吸入濃度，同時BIS值在50～55之間，若BIS值此時降低則重新降低七氟醚的吸入濃度使BIS值在50～55之間，給予烏拉地爾10 mg，心率>100次/min給予艾司洛爾30 mg，心率<55次/min給予阿托品0.01 mg·kg-1治療。

1.3監(jiān)測項目

記錄基礎值(T0，MAP指橈動脈穿刺后1 min時的數值，BIS值指監(jiān)測3 min后穩(wěn)定的數值)、切皮后1 min(T1)、撐開肋骨后1 min(T2)、手術開始后30 min(T3)、手術開始后60 min(T4)、手術開始后90 min(T5)、手術開始后120 min(T6)、手術結束時(T7)、拔管前即刻(T8)、拔管后1 min時(T9)的BIS、MAP、HR及T1～T8時點七氟醚的呼氣末濃度(FESEV)，記錄MAP過高(大于基礎值的20%)和過低(小于基礎值的20%)的次數，心動過緩(<55次/min)和心動過速(>100次/min)的次數。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1兩組病人的年齡、體重、性別、手術種類、手術時間無顯著差異(P>0.05)。

2.2T0時刻MAP、HR、BIS兩組內及兩組間比較無顯著差異(P>0.05)。T1、T2、T3、T4、T5時刻組1 MAP、HR與T0比較下降(P<0.05﹚，組2 MAP、HR與T0比較無顯著差異(P>0.05)，組1與組2比下降(P<0.05﹚。T6、T7、T8、T9時刻組1與組2 MAP、HR與T0比較無顯著差異(P>0.05)，兩組間比較亦無顯著差異(P>0.05)，詳見表1。T0時刻兩組BIS值比較無顯著差異(P>0.05)，術中兩組間BIS值、FESEV比較亦無顯著差異(P>0.05)，詳見表2。

表1 術中兩組的血流動力學的變化

注：與組2比較，△P<0.05。

表2 術中兩組的BIS值和

2.3術中因血流動力學波動給予藥物處理情況 術中應用麻黃堿情況：組1有15例，組2有3例，兩組比較有顯著差異(P<0.05﹚。術中應用阿托品情況：組1有7例，組2有2例，兩組比較有顯著差異(P<0.05﹚。術中應用烏拉地爾情況：組1有0例，組2有2例，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。兩組均未用艾司洛爾。

3 討 論

老年患者各臟器功能均有不同程度的減退，代償功能較差，對麻醉藥物的耐受性降低，如老年人常由于外周血管阻力增加、心肌肥大、心肌彈性下降等使心血管儲備功能降低，同時常伴有化學感受器反應性減弱，壓力感受器反應性的降低，對兒茶酚胺的反應減弱，使老年患者在圍術期不能很好地維持心輸出量和血壓[3-4]。所以老年患者麻醉方式的選擇和正確合理的麻醉用藥尤為重要。大量國內外研究表明老年上腹部及開胸手術時，硬膜外復合全麻是理想的麻醉方式[5]。有研究[6]顯示，硬膜外復合全麻能夠有效降低術后呼吸功能障礙和心肌缺血等并發(fā)癥的發(fā)生率，減少術中出血量以及靜脈血栓的形成，術后蘇醒早，硬膜外鎮(zhèn)痛佳，加速胃腸道功能的恢復，有效地抑制術中應激反應，有利于患者康復。但兩者聯(lián)合時硬膜外給藥阻滯交感神經引起血管擴張，同時全麻加深麻醉時加劇了血流動力學的波動，因此如何選擇硬膜外局麻藥及其濃度以減輕血流動力學的波動是聯(lián)合麻醉時所要關注的課題。

在長效局部麻醉藥中，S-鏡像異構體鹽酸羅哌卡因越來越多的應用于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。與布比卡因相比，其中樞神經系統(tǒng)和心臟毒性很低，并可減少不必要的運動阻滯。Periklis Panousis等[7]研究發(fā)現在靜脈輸液和使用血管加壓藥相同水平的情況下，0.5%的羅哌卡因比0.2%的濃度可更大程度地減少吸入地氟烷的濃度。國內劉晨龍等[8]研究認為，BIS反饋調控下0.375%、0.5%羅哌卡因硬膜外復合異氟醚全麻是老年上腹部手術比較好的選擇，可以使異氟醚的用量減少，術中血流動力學變化較小，生命體征平穩(wěn)。裴煥爽等[9]研究發(fā)現0.375%羅哌卡因硬膜外阻滯復合異丙酚靶控輸注麻醉用于開胸手術對于老年患者血壓和心率的影響不容忽視，尤其用于75歲以上老年人時更應慎重。

甲磺酸羅哌卡因是一種國產新型酰胺類局麻藥，在化學結構上將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根改為甲磺酸根，有研究表明，0.894%的甲磺酸羅哌卡因與0.75%的鹽酸羅哌卡因用于硬膜外麻醉具有相似的麻醉效應和安全性。但硬膜外應用甲磺酸羅哌卡因復合七氟醚吸入全麻用于老年患者食管癌手術的報道少見。在本研究中我們發(fā)現硬膜外應用0.447%甲磺酸羅哌卡因復合七氟醚吸入全麻與0.298%甲磺酸羅哌卡因相比，在手術后90 min內MAP、HR均顯著降低，相應地低血壓、心動過緩的次數增加，說明0.447%甲磺酸羅哌卡因用于胸段硬膜外阻滯時對血液動力學有一定的影響。其原因是胸段硬膜外阻滯通過阻滯心交感神經，使心血管狀態(tài)發(fā)生改變，血管的擴張作用增強等導致MAP降低[10]。另一方面，Hopf等[11]也證實了胸段硬膜外阻滯可影響腎臟交感神經功能的完整性，從而干擾腎素血管緊張素系統(tǒng)的功能，在低血壓時不引起腎素釋放的增加，加上手術失血，更易引起血液動力學波動。而0.298%甲磺酸羅哌卡因組MAP、HR與基礎值相比下降并沒有統(tǒng)計學上的顯著差異，其原因可能是0.298%對交感神經的阻滯程度較弱，而且羅哌卡因在低濃度下有收縮血管特性，可能部分抵消交感神經被阻滯引起的血管擴張所致[12]。這可能是其對血液動力學影響較0.447%甲磺酸羅哌卡因組小的主要原因之一。在本研究中我們還發(fā)現手術開始90 min后，組1與組2相比MAP、HR并無顯著差異，其原因可能與老年患者心室順應性降低，而此時血管內容量或靜脈容量對于循環(huán)的穩(wěn)定就成為更加重要的決定因素，老年病人又多存在血容量不足[13]，術中隨著時間的延長逐漸補足血容量有關，其具體原因有待我們進一步研究，這提示我們對于老年患者術前更應該重視補足血容量，而不要因為擔心增加心臟負擔從而減少液體的進入。

腦電雙頻指數(BIS )能監(jiān)測大腦皮質功能狀態(tài)及其變化，對預測體動，術中知曉以及意識的消失和恢復都具有一定的靈敏度。BIS值的大小與鎮(zhèn)靜、意識、記憶高度相關，近年來己成為麻醉深度監(jiān)測的重要手段之一[14]。很多研究表明BIS與主要抑制大腦皮質的麻醉藥如丙泊酚、咪唑安定、依托咪脂和揮發(fā)性吸入麻醉氣體的鎮(zhèn)靜和麻醉深度，有很好的相關性[15]。丙泊酚的BIS50為70 ，BIS95為50，BIS在70以下時意識和記憶基本被抑制[15]。在本研究中為使兩組全麻深度保持一致，以比較0.447%甲磺酸羅哌卡因與0.298%甲磺酸羅哌卡因對術中血流動力學的影響，我們調節(jié)吸入七氟醚的濃度維持BIS值在50～55之間，發(fā)生低血壓、心動過緩時不改變吸入七氟醚的濃度，故兩組FESEV與T0比較無顯著差異(P>0.05)，兩組間比較亦無顯著差異(P>0.05)。

總之，通過對比我們發(fā)現，與0.447%甲磺酸羅哌卡因相比，硬膜外0.298%甲磺酸羅哌卡因復合七氟醚全麻用于老年患者食管癌手術，能夠提供充分的鎮(zhèn)痛，術中生命體征也更加平穩(wěn)。

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