秦德川 卓 鋒

(泰安市口腔醫(yī)院,山東 泰安 271000)

作為口腔固定修復(fù)的一種重要手段，金屬烤瓷冠、橋被多數(shù)患者及醫(yī)師接受。但其金屬底冠的不透光性以及金瓷結(jié)合等問(wèn)題使其在美學(xué)和耐用性上存在無(wú)法克服的缺點(diǎn)。全瓷修復(fù)體因其與天然牙極相近的物理特性，特別是吸光度和透光性，使其成為較理想的口腔修復(fù)體[1]。

但近年來(lái)全冠修復(fù)后對(duì)基牙牙周的影響如齦緣黑線、紅腫、出血，甚至溢膿、萎縮的情況已引起修復(fù)醫(yī)生的普遍關(guān)注。齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF) 來(lái)自牙周組織，疾病時(shí)牙周組織的變化可通過(guò)GCF成分的分析而獲得早期的生化指征。本研究對(duì)氧化鋯全瓷冠修復(fù)前后(以鈷鉻合金烤瓷冠為對(duì)照)患牙牙齦出血指數(shù)(sulcus bleeding index, SBI)，齦溝液質(zhì)量及齦溝液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量變化進(jìn)行研究，以利于更好地對(duì)修復(fù)體進(jìn)行選擇和設(shè)計(jì)。

1 資料與方法

1.1病例資料

選取我院修復(fù)科欲行全冠修復(fù)的患者18例，其中女10例，男8例，年齡23～55歲，平均(39.5±6.5)歲，橋修復(fù)體只計(jì)基牙牙位數(shù)，橋體牙位不計(jì)在統(tǒng)計(jì)內(nèi)，牙位局限于上前牙、上前磨牙，殘根齦上≥2 mm，X片示根周正常?；颊哐例l呈現(xiàn)淺紅色正常色澤，無(wú)腫脹、無(wú)水腫和充血癥狀，牙列較完整，咬合關(guān)系基本正常，口內(nèi)無(wú)其它修復(fù)體，無(wú)全身性疾病，合作性好。3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)抗生素，婦女未妊娠。

1.2實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

選擇符合條件氧化鋯(cercon)全瓷冠15顆作為治療組，將患者依據(jù)年齡相仿、牙位相同的原則選擇鈷鉻合金烤瓷冠15顆作為對(duì)照組。修復(fù)前，所有受試牙進(jìn)行臨床指標(biāo)檢測(cè)(牙齦出血指數(shù) SBI)，同時(shí)在齦溝中進(jìn)行GCF取樣，將GCF量、TNF-α水平作為基準(zhǔn)，要求兩組各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異。PFM修復(fù)后6個(gè)月和12個(gè)月分別對(duì)受試牙進(jìn)行臨床指標(biāo)和GCF指標(biāo)測(cè)量，兩組組內(nèi)分別進(jìn)行臨床指標(biāo)和GCF量、TNF-α水平的縱向比較，以及分別在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，兩組組間進(jìn)行臨床指標(biāo)和GCF量、TNF-α水平的橫向比較。

在實(shí)驗(yàn)期間，不對(duì)受試人員進(jìn)行規(guī)范的口腔衛(wèi)生宣傳教育，只是告知受試者認(rèn)真刷牙，同時(shí)實(shí)驗(yàn)期間均使用非藥物性牙膏，復(fù)診前勿進(jìn)食酸堿性食物。

1.3方法

1.3.1修復(fù)體的制作 (1)基牙預(yù)備。用排齦線排開牙齦乳頭及齦緣以便進(jìn)行牙周保護(hù)。全瓷冠基牙預(yù)備方法與金屬烤瓷冠類似，要求全肩臺(tái)。各牙面磨削量:咬合面1.5～2.0 mm;非咬合面1.0～1.5 mm;全肩臺(tái)寬度1.0 mm,直角肩臺(tái);無(wú)倒凹，咬合向聚合度6～8度，牙體預(yù)備避免損傷鄰牙、牙齦組織，尤其是結(jié)合上皮，無(wú)牙齦出血。(2)取模、制作基底冠。硅橡膠取模，灌制超硬石膏模型。通過(guò)cercon CAD/CAM系統(tǒng)制作氧化鋯全瓷基底冠。(3)試戴粘結(jié)基底冠?？敬缮嫌院笤嚧餮趸喨晒冢瑱z查形態(tài)、邊緣密合度、接觸點(diǎn)位置、鄰接松緊度，調(diào)整咬合間隙。精細(xì)調(diào)磨至醫(yī)患雙方滿意后，隔濕、樹脂粘結(jié)劑粘結(jié)、去除多余粘結(jié)劑，再次檢查咬合或進(jìn)行調(diào)整。

1.3.2臨床檢查 在修復(fù)體制作前，粘固全冠6個(gè)月、12個(gè)月分別進(jìn)行臨床檢查，臨床檢查以牙齦出血指數(shù)(SBI)為主要臨床指標(biāo)。每牙檢查6個(gè)位點(diǎn)，即唇、舌側(cè)各檢查近中、中央、遠(yuǎn)中，取6個(gè)位點(diǎn)的平均值作為最終的檢查結(jié)果。

1.3.3GCF的采集、稱重和分析 (1)GCF的采集和保存。清潔并輕輕吹干患牙的取液區(qū)(唇、舌側(cè)近、遠(yuǎn)中軸角處，4位點(diǎn)/牙)，將濾紙條沿牙面方向輕輕放入齦溝內(nèi)至有輕微阻力，經(jīng)30 s后取出(如有血跡則不用，24 h后重取)，放入原Ep管中，即刻進(jìn)行重量測(cè)量后將Ep管封口，放入低溫冰箱內(nèi)，-70度超低溫保存。此時(shí)可計(jì)算出Ep管前后重量之差即為GCF的量。為了排除觀測(cè)臨床指標(biāo)對(duì)采集齦溝液的影響，最后觀測(cè)臨床指標(biāo)。(2)樣本的生化分析。樣本在室溫下解凍，每管加入80 μl樣本緩沖液，室溫?fù)u床中(150±20)r/min放置1 h，4℃、1000 r/min離心10 min(DGL-16高速離心機(jī)、上海安寧科學(xué)儀器廠)，取上清液備用。夾心法 ELISA檢測(cè) TNF-α試劑盒(深圳晶美生物工程有限公司)，嚴(yán)格按照操作步驟進(jìn)行，450 nm酶標(biāo)儀(MICROPLATE READER US)讀OD值，通過(guò)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線測(cè)出TNF-α的濃度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 各指標(biāo)以受試牙為觀察單位，所有資料利用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)修復(fù)前后縱向比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間橫向比較用t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1治療組、對(duì)照組臨床指標(biāo)(SBI)和GCF指標(biāo)(GCF量、TNF-α濃度)的測(cè)量結(jié)果見表1。

2.2組內(nèi)自身縱向比較 對(duì)照組PFM修復(fù)后6個(gè)月時(shí)，其臨床指標(biāo)(SBI)和GCF指標(biāo)(GCF的量、TNF-α的濃度)與修復(fù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，12個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)與修復(fù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組全冠修復(fù)后6個(gè)月、12個(gè)月其各項(xiàng)指標(biāo)與修復(fù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3組間橫向比較 治療組與對(duì)照組修復(fù)前各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，修復(fù)后6個(gè)月時(shí)臨床指標(biāo)和GCF指標(biāo)2組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，修復(fù)后12個(gè)月時(shí)臨床指標(biāo)和GCF指標(biāo)2組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

表1 不同時(shí)期不同材料全冠修復(fù)的牙齒臨床指標(biāo)和GCF指標(biāo)的比較

注：與對(duì)照組比較，?P<0.05。

3 討 論

GCF是結(jié)締組織內(nèi)的液體不斷通過(guò)齦溝內(nèi)壁上皮和結(jié)合上皮進(jìn)入齦溝內(nèi)所形成，含有多種生物活性物質(zhì)，一部分可能是牙周狀態(tài)的指示劑，還有一部分可能參與牙周組織修復(fù)和改建。1958年Brill證實(shí)齦溝液的存在。齦溝液與口腔防御功能有關(guān)，具有抗特異性致病菌的功能，外界的刺激將引起齦溝液的變化[2]。GCF質(zhì)量的增加被認(rèn)為是牙齦炎癥早期變化的重要指征之一[3]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示鈷鉻合金烤瓷冠組SBI和GCF的量隨著修復(fù)時(shí)間的推移，與修復(fù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明鈷鉻合金烤瓷冠修復(fù)對(duì)牙周組織的影響是客觀存在的。

細(xì)胞因子是一類由免疫活性細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞產(chǎn)生的調(diào)節(jié)細(xì)胞功能的高活性低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)。TNF-α作為一種具有炎癥介導(dǎo)活性的細(xì)胞因子，可以調(diào)節(jié)結(jié)締組織基質(zhì)降解和牙槽骨吸收[4]。TNF-α由單核-巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，參與炎癥過(guò)程，與組織破壞有關(guān)，其在牙齦炎中的主要作用有刺激黏附分子、趨化因子的表達(dá)和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，增加破骨細(xì)胞的形成和活性，增加基質(zhì)金屬蛋白酶的產(chǎn)生，導(dǎo)致結(jié)締組織的破壞，刺激基質(zhì)細(xì)胞的凋亡，從而限制牙周組織的修復(fù)[5]。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組患牙GCF中TNF-α的質(zhì)量濃度隨著修復(fù)時(shí)間的推移，與修復(fù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組患牙GCF中TNF-α的質(zhì)量濃度隨著修復(fù)時(shí)間的推移，與修復(fù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明氧化鋯全瓷修復(fù)后對(duì)牙周影響極其輕微，而鈷鉻合金烤瓷冠短時(shí)間內(nèi)對(duì)牙周組織的影響較小，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用對(duì)牙周組織的影響逐漸增加，這就需要患者定期復(fù)診，進(jìn)行口腔健康檢查和牙周維護(hù)。

隨著口腔修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，全瓷材料以其優(yōu)良的美學(xué)效果、生物相容性、介電性、耐腐蝕性和熱穩(wěn)定性，成為一類具有廣泛應(yīng)用前景的口腔修復(fù)材料。氧化鋯陶瓷材料具有優(yōu)良的生物學(xué)性能，其最突出的特點(diǎn)是韌性好，斷裂韌性和撓折強(qiáng)度大約是氧化鋁陶瓷的2倍[6]，被稱為“陶瓷鋼”。二氧化鋯全瓷不但克服了金屬烤瓷修復(fù)的缺點(diǎn)，并且因二氧化鋯底冠出色的強(qiáng)韌性，極大地?cái)U(kuò)展了全瓷修復(fù)的范圍，將計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)(computer aided design, CAD)和計(jì)算機(jī)輔助制作技術(shù)(computer aided manufacturing, CAM)技術(shù)應(yīng)用于口腔修復(fù)領(lǐng)域，避免了傳統(tǒng)義齒制作的繁瑣過(guò)程，減少了制作程序的誤差，減輕了全冠對(duì)牙齦的刺激，滿足了患者對(duì)全冠修復(fù)的美學(xué)要求，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 孫鳳，張桂榮，張峰，等.CAD/CAM氧化鋯全瓷在口腔修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2006, 15 (4) :337-344.

[2] 秦殿紅.后磨才金屬全冠邊緣設(shè)計(jì)對(duì)牙周組織的影響[J].口腔材料器械，2009,18(1)：18-19.

[3] 孟煥新.牙周病學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:62-63.

[4] 劉榮坤，曹采方，孟煥新，等.TNF-α及IL-1β與多形核白細(xì)胞在牙周炎癥組織中浸潤(rùn)的關(guān)系[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000,35(5):327-329.

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