張昌玉 田玉峰 馬成斌 陳 麗

(1.日照市人民醫(yī)院， 山東 日照 276826； 2.上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院，上海 200051；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濟(jì)南 250012)

血管病變是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的主要慢性并發(fā)癥，其發(fā)生發(fā)展的機(jī)制主要是動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)，最終導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(atherosclerotic vascular disease，ASVD)及其事件的發(fā)生是DM致死致殘的主要原因。已有研究[1]指出，冠心病患者妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A,PAPP-A)的水平增高預(yù)示其死亡率上升。目前專家關(guān)注的焦點(diǎn)為DM前期，即糖調(diào)節(jié)受損(impaired glucose regulation,IGR)階段是否開(kāi)始出現(xiàn)心血管病風(fēng)險(xiǎn)，其研究結(jié)果不一致，而對(duì)高血壓合并IGR患者的PAPP-A的水平變化研究更少。PAPP-A是一種高分子量的鋅結(jié)合金屬蛋白酶，是易損斑塊的新標(biāo)志物。本研究試圖在一組選擇人群中調(diào)查IGR的早期血管病變狀況，尤其是合并高血壓者；并從臨床角度測(cè)定與動(dòng)脈血管病變相關(guān)的指標(biāo)，評(píng)定這些指標(biāo)對(duì)于糖代謝異常及其血管并發(fā)癥的臨床意義，探討高血壓合并葡萄糖調(diào)節(jié)受損患者血漿PAPP-A的水平變化及其與血壓、體重指數(shù)(BMI)、血糖、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血脂等的關(guān)系，為糖代謝異常患者的臨床降糖、降脂、降壓、抗炎等綜合治療提供臨床依據(jù)。與血糖正常者相比，DM、IGR容易導(dǎo)致更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)，表現(xiàn)為多支血管病變、彌漫性病變[2]。有學(xué)者[3]提出DM是一種炎癥反應(yīng)。本研究旨在探討高血壓合并T2DM患者血漿PAPP-A水平變化及其與血壓、BMI、血糖、血脂、血漿胰島素、血清hs-CRP等的關(guān)系及意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院患者和健康體檢者共188例。所有受試對(duì)象分為3組：初診IGR組(IGR組)共85例，男44例，女41例，平均年齡(54±13)歲；初診高血壓合并IGR合并組(HT+IGR組)共39例，男21例，女18例，平均年齡(61±9)歲；健康對(duì)照組(NC組)共64名，男30名，女34名，平均年齡(52±13)歲。IGR根據(jù)1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。高血壓根據(jù)1999年WHO/國(guó)際高血壓聯(lián)盟(ISH)的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷。NC組均經(jīng)OGTT證實(shí)為正常糖耐量，均無(wú)糖尿病及高血壓家族史。受試者1個(gè)月內(nèi)未服任何降糖降脂等藥物，高血壓組患者受試前3 d未服降壓藥物。各組均排除心、肝、腎等臟器疾病及其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本的收集 空腹及口服75 g葡萄糖后2 h采集靜脈血。用全血測(cè)定糖化血紅蛋白(Hb-A1c)。離心分離血漿兩份，一份立即測(cè)定血糖、血脂、胰島素等，另一份加人抑肽酶(IOU/ml)凍存于-70℃冰箱，用于血漿PAPP-A水平測(cè)定。

1.2.2指標(biāo)測(cè)定 測(cè)定體重、身高、腰臀圍、血脂、血壓。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血漿PAPP-A的濃度,試劑盒購(gòu)于德國(guó)DRG公司。顆粒增強(qiáng)免疫透射比濁法(CRPU-hs)測(cè)定血清hs-CRP的濃度,試劑盒購(gòu)于上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司。HbAlc用上海奧普生物技術(shù)公司生產(chǎn)的多功能全定量金標(biāo)儀Nyco Card Reader II檢測(cè)，試劑盒為該公司提供。體內(nèi)脂肪百分比(FAT%)使用TBF-410體脂分析儀測(cè)定。HOMA-IR=FPG×FIns/22.5，HOMA-IS=20×Fins/(FPG-3.5)。計(jì)算BMI、WHR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 臨床與生化特征

各組間身高、HDL-C無(wú)明顯差異。HT+IGR組和IGR組患者FPG、2hPG、2hIns、TG、FFA、HbAlc、HOMA-IR、hs-CRP均明顯高于NC組(P<0.05或P<0.01)。HT+IGR組患者年齡、體重、腰圍、臀圍、BMI、SBP、DBP、WHR均明顯高于IGR組和NC組(P<0. 05或P<0.01，表1)。

2.2 血漿PAPP-A水平比較

HT+ IGR組患者血漿PAPP-A水平明顯高于IGR和NC組(P均<0. 01)，而IGR較NC組有升高趨勢(shì)，但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 各組一般臨床指標(biāo)和PAPP-A濃度比較

注：與IGR組比較，*P<0.05，#P<0.01；與NC組比較，△P<0.05，☆P<0.01。

2.3 相關(guān)性分析

血漿PAPP-A水平與年齡、體重、腰圍、臀圍、DBP、FAT%、BMI、WHR、TG、FFA、FPG、2hPG、FIns、2hPIns、HbAlc、HOMA-IR、hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.197、r=0.249、r=0.328、r=0.201、r=0.268、r=0.302、r=0.337、r=0.238、r=0.252、r=0.163、r=0.168、r=0.211、r=0.182、r=0.209、r=0.191、r=0.210、r=0.345，P<0. 05或P<0.0l)。以血漿PAPP-A濃度為應(yīng)變量，以年齡、血壓、BMI、WHR、FAT、HbAlc、血糖、胰島素、血脂、HOMA-IR、hs-CRP等為自變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果表明腰圍、DBP、2hIns、HbAlc、hs-CRP是影響血漿PAPP-A水平的獨(dú)立相關(guān)因素。多項(xiàng)1ogistic回歸分析表明，逐步校正年齡、性別、BMI、WHR、FAT等后，血漿PAPP-A濃度與IGR發(fā)病無(wú)顯著相關(guān)，而在高血壓合并IGR的發(fā)生顯示出明顯的相關(guān)性。

3 討 論

PAPP-A水平隨著血壓等級(jí)的升高而表達(dá)增高，并與血壓水平呈正相關(guān)，表明PAPP-A可能參與高血壓病的發(fā)病和病程的的進(jìn)展。其機(jī)制可能是由于PAPP-A裂解胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-4(IGFBP-4)，增高胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平。IGF-1 誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞分裂、分化、移行和激活炎性細(xì)胞，釋放炎性因子，同時(shí)使LDL-c 水平升高，促進(jìn)斑塊進(jìn)展和不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮增生和血管狹窄，外周阻力增加，動(dòng)脈硬化，血壓升高。炎性反應(yīng)導(dǎo)致大量單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的活化，刺激血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌PAPP-A，PAPP-A增加血中IGF濃度，通過(guò)激活酪氨酸蛋白酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，作用于血管內(nèi)皮，使血管內(nèi)皮受損，兩者相互促進(jìn)，加重炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血壓增高，釋放更多的PAPP-A，致使炎性反應(yīng)擴(kuò)大。同時(shí)PAPP-A 增加，致使血漿中游離IGF濃度，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)膜細(xì)胞的增生、細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)[4]。在PAPP-A作用下，增多的IGF-1能降解血管內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合酶，使血管舒張因子減少，引起血管壁持續(xù)性收縮。IGF能促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)膜細(xì)胞的增生、細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)。同時(shí)炎性反應(yīng)導(dǎo)致大量單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞活化，刺激血管平滑肌細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌PAPP-A，PAPP-A又促進(jìn)炎性因子釋放，加重動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷。因此PAPP-A可能是高血壓病的危險(xiǎn)因素之一，可以預(yù)測(cè)高血壓病的危險(xiǎn)程度。

研究[5]表明，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)引發(fā)的動(dòng)脈損傷和炎癥極為相關(guān)。炎癥反應(yīng)主要病理表現(xiàn)在AS斑塊部位炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和組織的增生。AS斑塊部位主要炎性細(xì)胞是巨噬細(xì)胞。近年的研究[6]表明，PAPP-A與急性冠脈綜合征(ACS)關(guān)系密切，血漿PAPP-A水平升高提示冠脈不穩(wěn)定斑塊的存在，并與ACS的危險(xiǎn)分層和預(yù)后相關(guān)。因此，推測(cè)其參與AS和DM的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果表明，HT+IGR組患者的血漿hs-CRP、PAPP-A水平明顯高于IGR和NC組，而IGR較NC組也有升高趨勢(shì)。鑒于高血壓和高血糖均為胰島素抵抗(IR)的重要組成部分，推測(cè)血漿PAPP-A水平變化與IR的發(fā)生有一定關(guān)系。血漿PAPP-A水平與年齡、體重、腰圍、臀圍、DBP、FAT%、BMI、WHR、TG.、FFA、 FPG、2hPG、FIns、2hIns、HbAlc、hs-CRP呈明顯正相關(guān)，多元回歸分析表明腰圍、DBP、2hIns、HbAlc是影響血漿PAPP-A水平的獨(dú)立相關(guān)因素，這進(jìn)一步提示PAPP-A與糖脂代謝紊亂和IR有重要的關(guān)系。尤其是PAPP-A水平與腰圍、WHR有明顯相關(guān)性，即腹型肥胖明顯者，血漿PAPP-A水平升高越明顯，表明它與以向心性肥胖為主要特征的IR有關(guān)。早期的前瞻性研究表明，白細(xì)胞參與了CAS的病理生理過(guò)程，白細(xì)胞計(jì)數(shù)是ACS的預(yù)測(cè)因子[8]。應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)進(jìn)一步證實(shí)，存在于斑塊破裂部位的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞都是已經(jīng)被激活的[9]。而近期研究[10]又發(fā)現(xiàn)CRP是心血管事件危險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子之，以致于CAS被認(rèn)為是由細(xì)胞免疫介導(dǎo)的慢性炎癥反應(yīng)。

冠心病患者中，糖代謝異?；颊吒哌_(dá)40%，因而糖調(diào)節(jié)異常與炎癥關(guān)系成為目前關(guān)注的焦點(diǎn)。從我們的研究結(jié)果看，無(wú)論是DM組還是IGR組，患者的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、FIB和CRP均較血糖正常組升高，這與NHANES III(national health and nutrition exam ination survey III)報(bào)道一致[11]。作為血糖異常失控嚴(yán)重程度的一個(gè)重要參考指標(biāo)，盡管R2值都不大，但冠心病患者中HbAlc仍與白細(xì)胞、FIB及CRP存在明顯正相關(guān)關(guān)系，因此可以認(rèn)為DM和IGR患者炎癥水平較血糖正常組嚴(yán)重，從解剖學(xué)上看也完全支持這一點(diǎn)。從冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果看，IGR和DM患者無(wú)論是在多支血管病變還是在Gensini評(píng)分上均較血糖正常組升高，這也與DM或IGR患者炎性反應(yīng)增高相對(duì)應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示DBP作為血漿PAPP-A水平的獨(dú)立相關(guān)因素，也提示PAPP-A與高血壓有重要的關(guān)系，多項(xiàng)Logistic回歸分析也表明，校正了年齡、性別、FAT%、BMI、WHR后，血漿PAPP-A濃度與DM合并高血壓的發(fā)生明顯相關(guān)，這也進(jìn)一步提示PAPP-A 對(duì)DM合并高血壓的發(fā)生有作用，與高血壓關(guān)系密切。本研究同時(shí)顯示血漿PAPP-A與hs-CRP水平呈正相關(guān)，其可能機(jī)制是由PAPP-A引發(fā)的動(dòng)脈損傷導(dǎo)致炎性細(xì)胞(主要為巨噬細(xì)胞)的聚集和激活，誘發(fā)了早期的炎癥反應(yīng)，而巨噬細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生一系列中間產(chǎn)物(包括PAPP-A)導(dǎo)致內(nèi)膜增生，影響細(xì)胞的修復(fù)。PAPP-A的升高與hs-CRP水平相關(guān)反映了局部炎癥的激活。

總之， PAPP-A可能是一個(gè)與肥胖、AS、DM和高血壓的發(fā)生有關(guān)的細(xì)胞因子，與機(jī)體糖脂代謝及血壓調(diào)節(jié)有重要關(guān)系，對(duì)健康人群定期體檢，發(fā)現(xiàn)高血壓合并IGR患者進(jìn)行早期檢測(cè)其血漿hs-CRP、PAPP-A水平，尤其是PAPP-A的水平，對(duì)高血壓、DM、AS的發(fā)生及其發(fā)展有著極其重要的臨床意義，這有待進(jìn)一步深入研究。

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