潘麗萍，楊桂鮮，李建美，李 玉

（昆明醫(yī)學院第四附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

某院近年來承擔的教學、實習任務不斷增多，如何在繁重的臨床任務以外以較小的成本取得較大的教學效果是值得探討的。本研究在借鑒既往教學經(jīng)驗和吸收國內(nèi)外醫(yī)學院校教學、學習方法的基礎上[1]，對階段化內(nèi)科臨床實習教學法進行了探討，并建立了一整套適合該院、該校情況的教學方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2007年及 2008年（2007屆及2008屆）進入該院進行臨床實習、實習12個月的昆明醫(yī)學院臨床醫(yī)學本科生共120人作為研究對象，年齡19.5歲～23.5歲，男生53人，女生67人。研究起始時間為2007年12月至2009年12月。

1.2 研究方法

1.2.1 方法

本研究對醫(yī)學生從教學到臨床實習進行分階段規(guī)范化培訓，具體如下。

第一階段規(guī)范化授課。本研究組結(jié)合昆明醫(yī)學院臨床實習工作要求，選擇教學意識強、教學、專業(yè)學術水平高、臨床操作技術嫻熟的中、高級職稱教師或醫(yī)師，以臨床實際和使用教材為模板，遵循理論聯(lián)系實際的原則，注重教育心理學的應用，嚴格執(zhí)行試講制度、集體備課制度。

試講制度：為了加強年輕醫(yī)師的培養(yǎng)，包括教學意識、教學方法、教學理論和教學技能培訓，強化教學質(zhì)量的核查、督導和考核，提高教學質(zhì)量。各科室對年輕醫(yī)師在參加教學工作之前進行一對一的“導師制”輔導，委派有教學經(jīng)驗的醫(yī)師負責對年輕醫(yī)師進行指導，年輕醫(yī)師必須先聽指導老師的大課、帶教及教學查房，然后在科室內(nèi)部進行試講，合格后推薦到教研室。教研室每學期安排2次～3次試講，由內(nèi)科系統(tǒng)各專業(yè)科主任、教學秘書及教學管理科領導對年輕醫(yī)師試講進行考評，實行現(xiàn)場打分和評議，考評合格、達到教學要求者才能承擔教學任務。

集體備課制度：為了規(guī)范教學、統(tǒng)一標準，提高理論授課質(zhì)量。各科室教學負責人每學期組織本科室全體教學人員集體備課1次～2次，各科根據(jù)教學大綱要求和課程安排，總結(jié)上學期教學的優(yōu)劣情況，交流教案、多媒體課件，強化教學意識、對教學形式以及教學難易程度等方面進行探討，授課內(nèi)容要按照圖文并茂、聲像齊全、簡明扼要、突出重點的原則上進行創(chuàng)新，編寫規(guī)范化講稿，建立多媒體課件庫，并根據(jù)學科的進展情況適時進行補充、修改。

第二階段臨床培訓前的準備。各臨床科室針對本科室特點結(jié)合學校實習要求，制定實習目的與實習要求，內(nèi)容包括應掌握的病種、操作、診療技術和常用藥物等。在實習醫(yī)學生到醫(yī)院進入臨床實習前，由教學管理科組織醫(yī)學生就各科室實習目的與實習要求、醫(yī)院相關規(guī)章制度、醫(yī)療文件撰寫、醫(yī)療風險回避等知識進行院前教育，并進行摸底測驗。

第四階段實習后期考核。醫(yī)學生實習后期，由教研室統(tǒng)一考核，根據(jù)實習目的、要求，從理論知識、臨床技能、臨床操作三方面模擬職業(yè)醫(yī)師考試來考核學生，做到導師把關，專人負責，量化細化考核指標，使每個畢業(yè)實習生成為醫(yī)德良好、業(yè)務合格，具有一定處理臨床常見多發(fā)病及一些多見危急重癥診斷處置能力的臨床醫(yī)生。

1.2.2 觀察指標

培訓后入選學生與前兩屆實習的醫(yī)學生進行成績比較，并對入選學生進行無記名問卷調(diào)查，了解醫(yī)學生對“雙導師”教學法的滿意程度，比較入選學生實行二級導師培訓前后體格檢查問題發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS11.1軟件包進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±S)表示，計數(shù)資料以百分率(%)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2008年及2009年底學年實習結(jié)束對入選醫(yī)學生進行內(nèi)科理論、生產(chǎn)實習考試，將考試平均成績分別與2006年及 2007年底學年實習結(jié)束的醫(yī)學生考試平均成績進行比較分析。并采用自制問卷對本研究內(nèi)的醫(yī)學生進行無記名問卷調(diào)查，了解醫(yī)學生對“雙導師”教學法的滿意程度。

2.1 與前兩屆醫(yī)學生成績對比

研究組醫(yī)學生的出科考試成績、內(nèi)科理論、生產(chǎn)實習考試平均成績均顯著高于前兩屆學生（P＜0.05），詳見表1。

表1 四屆醫(yī)學生出科考試、內(nèi)科理論、生產(chǎn)實習平均分比較(±S)

表1 四屆醫(yī)學生出科考試、內(nèi)科理論、生產(chǎn)實習平均分比較(±S)

注：△2008屆與2006屆相比，P＜0.05；★2008屆與2007屆相比， P＜0.05；﹟2009屆與2006屆相比，P＜0.05；*2009屆與2007屆相比，P＜0.05。

分 組 出科考試 內(nèi)科理論 生產(chǎn)實習平均成績（分）2006屆 79.11±13.45 76.15±11.83 84.36±15.26 2007屆 81.21±15.63 76.97±14.26 85.01±16.11 2008屆 90.15±14.12 86.54±15.38 92.58±15.42 2009屆 91.03±17.24 87.19±16.14 93.02±17.82 q值6.16△5.13★6.98﹟6.24*6.43△5.97★6.68﹟6.52*4.65△4.25★5.32﹟5.07*

2.2 對學生進行自制問卷調(diào)查

問卷調(diào)查顯示，全體醫(yī)學生對“雙導師”教學法表示贊成，82.5 %的學生認為一導、二導的職責有差別，17.5%認為沒有差別，兩者比較差別有統(tǒng)計學意義（χ2=101.400，P＜0.05）；87.5%的學生認為雙導師對實踐能力的培養(yǎng)有幫助，12.5%認為沒有幫助，兩者比較差別有統(tǒng)計學意義（χ2=135.000，P＜0.05）,詳見表2。

2.3 實行二級導師培訓前后比較

實行二級導師培訓前后學生體格檢查的各種問題發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），實行二級導師培訓后體格檢查問題發(fā)生率較前降低；二級導師未帶教前，醫(yī)學生常見體格檢查問題依次是：①操作不規(guī)范；②順序不對；③缺項、漏項；④操作不熟練。二級導師培訓后常見體格檢查問題是：操作不熟練和缺項、漏項，詳見表3。

表2 2008、2009屆醫(yī)學生對雙導師教學法的一般看法

表3 實行二級導師培訓前后體格檢查問題發(fā)生率比較

3 討論

臨床教學是醫(yī)學教育中承上啟下的一個重要環(huán)節(jié)[2]，醫(yī)學生必須用好所學的醫(yī)學知識來理解、認識具體的每一種疾病，把書本上的理論知識運用到疾病診療的實踐中，成為能夠運用臨床思維分析和解決問題、能夠進行自我學習的合格醫(yī)學生，完成從一個醫(yī)學生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。為了更好的完成這個任務，本研究對實習醫(yī)學生進行四個階段的培訓。第一階段為規(guī)范化授課：通過試講制使年輕醫(yī)生的臨床教學能力得到快速提高；集體備課使各帶教醫(yī)生相互溝通、相互學習、取長補短，在教學意識、形式、內(nèi)容、授課難易程度等方面達成共識，編寫的規(guī)范化講稿和統(tǒng)一的多媒體課件庫，創(chuàng)造了規(guī)范、連貫、相對統(tǒng)一的教學模式，有利于學生接受并提高學習效率。第二階段為臨床培訓前準備：在進入科室進行臨床實習前，讓學生了解醫(yī)院各種規(guī)章制定，熟悉醫(yī)療文件撰寫、醫(yī)療風險回避，明確每一個科室實習目的，使學生能很快適應醫(yī)院工作方法并有計劃有目標的進行學習。第三階段是臨床培訓：內(nèi)科臨床教學中，體格檢查是醫(yī)學生的基本功，也是所有醫(yī)學生感覺最為困難的一個環(huán)節(jié)。從研究中看出，以往采用一位醫(yī)師對一群學生的教學方法，由于學生多、病例少，注意力難以集中，學習不認真，出現(xiàn)在體格檢查中出現(xiàn)操作不規(guī)范、順序不對和缺、漏項的情況。由于一線帶教老師不得不應對繁忙的臨床工作，沒有更多的時間指導醫(yī)學生練習操作，且?guī)Ы獭⑹窘滩±齼H局限于本科室病人，所以醫(yī)學生獲得臨床技能操作的機會極少。通過設立“雙導師”責任制[3～4]，醫(yī)學生先相互進行規(guī)范的體格檢查，熟練后由二級導師帶到內(nèi)科各個科室，挑選出常見典型病例進行體格檢查。二級導師在臨床科室威望較高，與病人溝通能力強，可以在整個大內(nèi)科甚至全院尋找需要示范的病人，提供更多需要胸穿、腹穿、骨髓穿刺的病例給醫(yī)學生進行實體技能操作，顯著提高醫(yī)學生的實際操作水平和自信心。二級導師精湛的操作、熟練的溝通技巧和醫(yī)療服務品質(zhì)，能潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)學生的學風，使醫(yī)學生樹立良好醫(yī)德品質(zhì)和基本的醫(yī)務人生觀。醫(yī)學生實習時遇到的各種問題在二級導師這里可以得到圓滿地解決。二級導師責任制，通過加強醫(yī)學生臨床實踐技能培訓，增加醫(yī)學生實踐機會和更多典型病例診治經(jīng)過，彌補醫(yī)學生實踐經(jīng)驗的不足，豐富教學內(nèi)容，增加教學的針對性與主動性，提升醫(yī)學生學習自信心和學習能力，顯著提高學習成績、應試能力及以后的工作能力。

本研究入選實習生問卷調(diào)查顯示全體醫(yī)學生對“雙導師”教學法表示贊成，大部分學生認為一導、二導的職責有差別，對實踐能力的培養(yǎng)有幫助，提示一導、二導分工合作，能提高學生的實踐能力；實行二級導師培訓前后學生體格檢查的各種問題發(fā)生率比較顯示培訓后學生的體格檢查問題發(fā)生率較前降低，說明實行二級導師培訓能提高學生體格檢查操作的規(guī)范程度、熟練程度。本研究開展的階段化內(nèi)科臨床實習教學法，能培養(yǎng)年輕醫(yī)師的臨床教學能力，加強帶教教師的責任心，提高學生分析問題、解決問題及應試的能力，值得在臨床教學工作中推廣應用。

[1] 付晶姣.牛津大學導師制及其對我國高等教育的啟示[J].醫(yī)學教育探索,2006,5(7):595-597.

[2] 于曉松,孫寶志,王 威,等.臨床綜合能力的探索與改革[J].中國高等教育,2000,(5):39-40.

[3] 商 艷,徐曉璐,李 強.教學醫(yī)院實行實習醫(yī)生導師制初探[J].中國高等教育,2006,3（7）:83-84.

[4] 王 璐,朱勤厚,苗乃周.臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生實行導師制初探[J].教育與職業(yè),2006,11(15):29-31.