龐曉林，韓 柳，張亞軍△

（1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京100016；2.中日友好醫(yī)院麻醉科，北京100029）

歐普樂喉罩在微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)中的應(yīng)用

龐曉林1，韓 柳2，張亞軍2△

（1.清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京100016；2.中日友好醫(yī)院麻醉科，北京100029）

目的：觀察歐普樂喉罩用于微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)的安全性與可靠性。方法：擇期行大隱靜脈內(nèi)翻透光剝脫旋切術(shù)的患者80例，ASA I～II級，年齡28～71歲，BMI指數(shù)20～26。隨機分為歐普樂喉罩組（A組）和氣管插管組（B組），每組患者40例，麻醉方法相同。觀察兩組的置管成功率，置管時間，術(shù)中維持通氣的有效性。記錄入室（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管后即刻（T2）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管后5 min（T3）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管后10 min（T4）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管后15 min（T5）和拔管后即刻（T6）的血流動力學(xué)指標(biāo)和SpO2，同時觀察記錄術(shù)中術(shù)后插管相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)果：兩組一次置入成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組置管時間較B組短；B組T2與T6時SBP、DBP和HR與A組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組術(shù)中和術(shù)后插管相關(guān)并發(fā)癥少于B組。結(jié)論：應(yīng)用歐普樂喉罩通氣全憑靜脈麻醉實施微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)，插入成功率高、插管時間短，術(shù)中通氣滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定，插管相關(guān)的并發(fā)癥少。

歐普樂喉罩；氣管內(nèi)插管；大隱靜脈曲張

微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)包括激光與內(nèi)翻透光旋切等術(shù)式，手術(shù)特點是時間短、疼痛刺激強、術(shù)后恢復(fù)快。因此配合手術(shù)的麻醉要求快速起效、快速恢復(fù)。臨床上采用歐普樂喉罩（OPLAC laryngeal mask）通氣-異丙酚復(fù)合瑞芬太尼輸注用于微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)麻醉取得了滿意臨床效果。本研究通過比較OPLAC喉罩和氣管插管用于該手術(shù)對患者血流動力學(xué)及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的影響，探討OPLAC喉罩在微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)中的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇中日友好醫(yī)院2007年1月～2008年1月因大隱靜脈曲張而需行微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)的患者80例，男性48例，女性32例，年齡28～71歲，單下肢大隱靜脈曲張患者67例，雙下肢大隱靜脈曲張患者13例。ASAⅠ～Ⅱ級，BMI指數(shù)20～26，Mallamptti分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)嚴重系統(tǒng)性疾病，無咽痛，聲音嘶啞。隨機分為OPLAC組（A組）和氣管插管組（B組），每組40例患者。兩組患者身高、BMI指數(shù)、年齡、麻醉時間、手術(shù)時間及術(shù)中PETCO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食12 h、禁飲4 h，入室后datex-ohmeda監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心電圖（ECG）、氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和呼吸頻率（RR）。建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液8～10 ml/kg。所有患者采用相同麻醉方式，靜脈依次注入芬太尼1～2 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨0.05 mg/kg，待肌松完善后A組插入歐普樂喉罩，B組行氣管插管，接歐美達7100麻醉機行容量控制機械通氣，調(diào)節(jié)潮氣量為8～10 ml/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度100%，維持PETCO2在35～45 mm Hg之間。瑞芬太尼0.25～0.5 μg/(kg·min)，異丙酚3～5 mg/(kg·h)持續(xù)泵注維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者血壓，心率調(diào)節(jié)藥物輸注速率，維持適當(dāng)麻醉深度。術(shù)中不追加肌肉松弛藥物。術(shù)畢A組拔除胃管，兩組均在切口處以0.25%布比卡因局部浸潤行術(shù)后鎮(zhèn)痛?；颊咦灾骱粑謴?fù)良好（自主呼吸頻率≥10次/min，潮氣量＞300 ml），意識、咳嗽、吞咽反射等恢復(fù)后拔除喉罩或者氣管插管。以上操作均由經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練且工作5年以上的麻醉醫(yī)生進行。

1.3 觀察項目

兩組置入的成功率、置入時間（A組為喉罩套囊遠端距患者上唇1～2 cm至喉罩置入咽腔的時間，且置入咽腔后通氣良好；B組為喉鏡片距離患者上唇1～2 cm至氣管導(dǎo)管置入氣管且通氣良好的時間）、術(shù)中維持通氣的有效性。OPLAC通氣滿意判斷指標(biāo)：①胸部起伏良好；②肺順應(yīng)性良好，Ppeak＜20 cm H2O；③肺聽診呼吸音正常；④呼氣末CO2波形正常。在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管前（T1）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管后即刻（T2）、插入喉罩/氣管導(dǎo)管后5 min（T3）、10 min（T4）、15 min（T5）和拔管后即刻（T6）記錄SBP、DBP、HR和SpO2，記錄術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 歐普樂喉罩置入成功率、置入時間與通氣有效性

兩組患者麻醉經(jīng)過順利。A組和B組的一次性置入成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（90.0%和92.5%）。A組置入時間較B組短（P＜0.05），見表1。A組術(shù)中3例患者出現(xiàn)漏氣，調(diào)整喉罩位置后通氣良好；B組患者無漏氣現(xiàn)象。

表1 兩組患者置管成功率和置管時間Tab.1 The intubation success rate and intubation time in the two groups

2.2 呼吸及循環(huán)變化

組間比較T2與T6時，B組SBP、DBP和HR小于A組（P＜0.05），其他時點兩組SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2變化（n=40，±s）Tab.2 Changes of SBP,DBP,HR,SpO2in the two groups(n=40,±s)

表2 兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2變化（n=40，±s）Tab.2 Changes of SBP,DBP,HR,SpO2in the two groups(n=40,±s)

與A組相比，*P＜0.05Campared with group A,*P＜0.05

S S

2.3 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后A組安靜拔除喉罩例數(shù)明顯多于B組（P＜0.01），并發(fā)癥少于B組（P＜0.05），兩組均無反流誤吸和喉痙攣，氣管插管組有1例出現(xiàn)術(shù)后聲嘶，見表3。

表3 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥（n）Tab.3 Related complications in the two groups

3 討論

本研究結(jié)果顯示，OPLAC一次置管成功率與氣管內(nèi)插管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中能維持良好的通氣，而其置入的時間更短，操作更方便。喉罩是由英國的麻醉醫(yī)生Brian所研制的一種人工氣道，它是介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的一種新型通氣道，因其有心血管反應(yīng)小、置入時無需喉鏡暴露聲門、安全、有效、易置入等特性而被廣泛應(yīng)用于常規(guī)氣道和困難氣道。OPLAC作為新型無套囊的一次性喉罩已有在臨床麻醉中應(yīng)用的報道[1]。OPLAC是一種新型喉罩，它由聚氯乙烯導(dǎo)管罩體、硅膠帽、軟木環(huán)（無紡布包裹）、塑料環(huán)架四個部件組成[2]。研究發(fā)現(xiàn)，西方人身材高大，咽喉空間長而寬，形成水杯狀；而東方人咽喉空間短而窄，形成茶杯狀。經(jīng)典喉罩是以西方人尸體咽喉灌入膠以后所形成的模型而制成的，所以未必適合于亞洲人。OPLAC是專門為東方人設(shè)計，喉罩短而窄，形狀更圓，正好適合于東方人短而窄，茶杯狀的咽喉結(jié)構(gòu)。置入OPLAC操作簡單，可采用置入喉罩的經(jīng)典動作：將患者頭部輕度后仰，下頜向下向外推開，使其張口度達最大。左手打開患者的嘴，右手食指指向喉罩導(dǎo)管根部，硅膠帽凹面向前，將其整個置入口腔，順食物咽入方向，即硬腭、軟腭、前口咽部，直至OPLAC遇阻力，即罩體尖端契合在食管開口處，喉罩滑入咽喉內(nèi)，無需對喉罩充氣。確定喉罩置入的深度，維持良好的通氣并防止漏氣。

無氣囊OPLAC如何保障密閉性：①OPLAC有自動膨脹功能，從而達到較高的密閉性。在正壓通氣時，硅膠帽自動膨脹，于咽喉黏膜能很好的閉合。氣道壓力維持在12～30 cm H2O之間，氣道壓越高密閉性越好。呼氣時，罩內(nèi)壓力小，硅膠帽就自動萎縮。②硅膠帽和軟木環(huán)（無紡布包裹）貼住咽喉黏膜，硅膠帽與濕潤的咽喉黏膜之間產(chǎn)生毛吸力，像中間有水的兩層玻璃，可以貼得很牢，完全將喉頭遮蔽，無空隙產(chǎn)生，以達到不必使用氣囊充氣就能完全密閉的效果，插管后也不易拖出。③軟木吸水后會膨脹，使硅膠帽與黏膜貼合更緊密[3]。

在本研究中我們觀察到OPLAC喉罩組麻醉經(jīng)過穩(wěn)定，蘇醒及拔管過程平穩(wěn)，術(shù)后喉頭水腫、咽喉痛等并發(fā)癥少，無聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹、肺部感染等并發(fā)癥。使用經(jīng)典喉罩引起的咽喉部疼痛發(fā)生率平均3.9%，顯然OPLAC術(shù)中損傷更少。這跟它的特殊構(gòu)造有關(guān)，OPLAC喉罩一端連接著一個30°角的橢圓形凸緣，連接凸緣的旁邊有兩個凹槽，可以在口腔內(nèi)容納扁桃體。連接凸緣還有一深槽，這是考慮在置入口腔的過程中，符合人體咽喉道的自然形狀。間歇膨脹，間歇壓迫黏膜（主要是口腔黏膜），使其對黏膜壓迫的傷害減到最低[4]。軟木放置咽喉內(nèi)時，也會因濕度和溫度比較高而變得更柔軟，對黏膜地損傷也會減少。硅膠帽薄膜質(zhì)地比較柔軟，罩體部分能隨溫度而軟化變形，讓口咽黏膜接觸面壓力減小，減輕患者異物感[5]。所以O(shè)PLAC對患者咽喉的刺激非常小，很少感到喉嚨不適。

本研究中沒有發(fā)現(xiàn)反流誤吸的患者，但在這方面的安全性仍需要進一步的研究證實。OPLAC喉罩前端利用薄膜覆蓋食管口，不會插入食管，只在聲門的上方，不易反流。軟木還可吸收少量口咽組織的痰液等分泌物，硅膠帽有容納少量液體的空間，但反流還是不能絕對避免。正壓通氣時喉罩周圍可能會漏氣誘發(fā)胃脹氣，對于肺順應(yīng)性下降，氣道阻力較大的患者，因通氣阻力增大，容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。因此，充分揚長避短，掌握喉罩的適應(yīng)證和合適的型號及正確地操作十分重要[6]。

綜上所述，無套囊、一次性使用的OPLAC喉罩形狀與咽喉內(nèi)腔結(jié)構(gòu)相仿，在微創(chuàng)大隱靜脈手術(shù)中，具有密閉性高、刺激性小、不損傷氣道、患者耐受性好、利于患者術(shù)后恢復(fù)、操作簡單等優(yōu)勢。但OPLAC喉罩還是不能完全避免反流誤吸的可能，故應(yīng)嚴格禁食水，可在置入喉罩前先放置胃管，吸引胃液可減少反流誤吸。

[1]柯海,宓燕,安秀利.新型喉罩的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2008,24 (3):444-445.

[2]馮潔華,李朝陽.歐普樂喉罩在全麻中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2007, 23(4):341-342.

[3]季蒙,陳敏,陳利民,等.歐普樂喉罩在全麻下氣道管理中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2008,16(7):483-485.

[4]趙熙,李成輝,賈乃光.喉罩在臨床上的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001, 21(8):508-509.

[5]阮浩神.歐普樂喉罩在短小腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué), 2008,21(3):473-475.

[6]劉齊寧,趙新京,王偉,等.歐普樂喉罩與氣管內(nèi)插管在乳腺癌根治術(shù)患者全麻中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué)雜志,2009,17(2):342-344.

Application of Oro-Pharyngeal Airway Cap laryngeal mask for ventilation in patients received miniinvasive great saphenos vein operation

PANG Xiaolin1,HAN Liu2,ZHANG Yajun2△
(1.Department of Anesthesiology,First Hospital of Tsinghua University,Beijing 100016;2.Department of Anesthesiology, China-Japan Friendship Hospital,Beijing 100029,China)

Objective:To investigate the feasibility of clinical application of Oro-Pharyngeal Airway Cap(OPLAC)for ventilation for under Total Intravenous Anesthesia (TIVA)on high ligation and stripping of great saphenos vein plus miniincision rotation resection of tributary vein.Methods:Eighty patients were randomly assigned to the following two groups: group A(n=40)

TIVA with OPLAC while group B(n=40)received endotracheal intubation(ET).Observed the success rate of insertion and effectiveness of ventilation.Recorded duration of insertion.SBP,DBP,HR and SpO2were recorded before anesthesia induction(T0),before intubation(T1),after intubation immediately(T2),at 5 min(T3),10 min(T4),15 min(T5) after insertion,after extubation immediately(T6).Complications after operation were also recorded.Results:There was no statistical difference in success rate of first insertion.The duration of insertion was significantly shorter in the group B.In group B,SBP,DBP and HR were significantly higher than those in group A at T2and T6(P＜0.05).There were less complications in Group A.Conclusion:There is shorter duration and higher success rate of insertion with OPLAC.Hemodynamics keep stable with less complications during OPLAC laryngeal mask in total intravenous an anesthesia for high ligation and stripping of great saphenos vein plus miniincision rotation resection of tributary vein.

Oro-Pharyngeal Airway Cap;Endotracheal intubation;Varicosed great saphous vein

R614.2

B

1673-7210（2011）02（b）-112-03

龐曉林（1982-），男，學(xué)士學(xué)位，住院醫(yī)師。

△通訊作者

2010-12-10)