關(guān)穎卓，邵宏

（1.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京市 100191；2.北京航天總醫(yī)院，北京市 100076）

我院病房退藥情況及相關(guān)用藥差錯分析

關(guān)穎卓1，2＊，邵宏1#

（1.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京市 100191；2.北京航天總醫(yī)院，北京市 100076）

目的：探討我院用藥流程，分析病房退藥情況及因用藥差錯導致退藥的情況。方法：用直接觀察法，繪制我院用藥流程圖，并對2010年1－6月內(nèi)病房退藥申請單的數(shù)量、退藥品種數(shù)、退藥影響因素等進行回顧性分析，參照美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）用藥差錯分類，重點分析因用藥差錯導致的退藥。結(jié)果：我院用藥流程涉及人員有醫(yī)師、護士、藥師等6類，環(huán)節(jié)有醫(yī)師診斷、醫(yī)師選藥、醫(yī)師錄入醫(yī)囑等13個，存在部分環(huán)節(jié)不合理、中間環(huán)節(jié)過多的問題；病房退藥占平均每日住院處方數(shù)的10.44%，退藥原因主要有“停藥/換藥”、“患者出院”、“患者死亡”等；因用藥差錯導致退藥的比例占病房退藥總數(shù)的6.45%，主要包括處方差錯、依從性失誤和其他類差錯，其影響因素主要是計算機系統(tǒng)有缺陷和醫(yī)患缺乏及時有效的溝通。結(jié)論：建議改進用藥流程，增強醫(yī)、護、患之間的溝通，以此降低甚至避免病房退藥的發(fā)生。

退藥；用藥差錯；用藥流程；分析

根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中規(guī)定：“藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。”但是實際工作中，退藥現(xiàn)象屢有發(fā)生。導致退藥的原因有哪些？退藥中是否存在用藥差錯（Medication errors，ME）？本文就此內(nèi)容進行研究。根據(jù)James Reason的“瑞士奶酪理論（Swiss cheese model）”[1]，如果每一環(huán)節(jié)存在微小的漏洞，當這些漏洞連成一條通道，就會導致差錯的發(fā)生。因此，研究用藥流程中每一環(huán)節(jié)的漏洞對減少用藥差錯的發(fā)生有較大的參考價值。本研究將藥品在醫(yī)院中流通的過程作為用藥流程，任何人員對藥品的任何操作都定義為用藥流程中的一個環(huán)節(jié)，通過臨床藥師在呼吸科病房參與臨床實踐，首先調(diào)研我院用藥流程的具體組成，然后對退藥這一環(huán)節(jié)進行分析，并首次總結(jié)國內(nèi)醫(yī)院退藥中用藥差錯的特點，以減少用藥差錯的發(fā)生。

1 方法

1.1 繪制用藥流程圖

采用直接觀察法，臨床藥師通過2010年1－6月在呼吸科病房查房，了解并繪制用藥流程圖。臨床藥師在查房時，不告知醫(yī)師和患者研究目的和研究方法；只告知護士研究目的，但不告知研究方法。

1.2 退藥原因分析

對我院2010年1－6月中心藥房“住院患者退藥申請單”（下簡稱退藥單）的數(shù)量及其中退藥品種數(shù)、退藥原因進行回顧性分析，利用Minitab軟件對數(shù)據(jù)進行處理，并參照美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）[2]關(guān)于用藥差錯的分類，總結(jié)因用藥差錯導致退藥的情況。

2 結(jié)果

2.1 用藥流程

臨床藥師通過參加病房早交班、跟隨醫(yī)師查房、觀察醫(yī)師下醫(yī)囑以及全程跟蹤護士操作，總結(jié)出我院整個用藥流程涉及的人員有醫(yī)師、護士、藥師、患者及其家屬（或護工）6類；涉及的醫(yī)療行為有醫(yī)師診斷、醫(yī)師選藥、醫(yī)師錄入醫(yī)囑、護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、護士錄入醫(yī)囑、藥師審核醫(yī)囑、藥師調(diào)配發(fā)藥、護士領(lǐng)藥、護士配液、護士發(fā)藥、患者輸液、患者服藥、發(fā)生藥品不良反應（ADR）、ADR報表、退藥等13個環(huán)節(jié)。具體用藥流程圖見圖1。

圖1 用藥流程圖Fig1 Medication workflow diagram

2.2 退藥情況分析

住院患者退藥是由護士填寫退藥單，醫(yī)師和護士簽字后退藥至中心藥房，中心藥房藥師檢查藥品完整無損、生產(chǎn)批號與現(xiàn)用批號相同后簽收并作退藥處理。2010年1－6月共有退藥單3832張，平均每日21.17張，占每日住院處方數(shù)（不含擺藥醫(yī)囑）的10.44%；共涉及藥品214種，17大類，平均每張退藥單有2.25種藥品，按照退藥次數(shù)排列前3位的藥品分別為抗生素（占退藥總數(shù)的29.58%）、中藥注射劑（占退藥總數(shù)的16.90%）、抗凝藥（占退藥總數(shù)的5.63%）。我院共有18個病區(qū)，每個病區(qū)都存在退藥現(xiàn)象，其中較頻繁的病區(qū)集中在內(nèi)科病房，最多的是心內(nèi)科（占退藥單總數(shù)的31.24%）和神經(jīng)內(nèi)科（占退藥單總數(shù)的18.74%）。

2.3 退藥原因與相關(guān)用藥差錯分析

我院2010年1－6月中心藥房退藥情況及相關(guān)的用藥差錯分析見表1。

由表1可知，退藥原因前3位是“停藥/換藥”、“患者出院”和“患者死亡”，導致退藥最主要的影響因素是醫(yī)、護、患之間缺乏及時有效的溝通。其中，因用藥差錯導致的退藥發(fā)生率是6.45%。根據(jù)ASHP用藥差錯分類，我院退藥中相關(guān)的差錯類型主要有3類，分別為其他類差錯（重復計價，占用藥差錯的58.30%）、處方差錯（開錯廠家或開錯規(guī)格，占用藥差錯的27.53%）和依從性失誤（患者拒絕用藥，占用藥差錯的14.17%）。其影響因素可分為人為因素和系統(tǒng)因素[1]，系統(tǒng)因素主要是計算機系統(tǒng)有缺陷，人為因素主要是未正確錄入醫(yī)囑、存在用藥偏好、患者依從性差或醫(yī)患溝通有障礙等。

3 分析與討論

表1 我院2010年1－6月病房退藥情況及相關(guān)用藥差錯分析Tab1 Analysis of returned medicines and related medication error in our hospital from Jan.to Jun.in 2010

退藥現(xiàn)象在我院各個病區(qū)普遍存在。其中因“停藥/換藥”和“患者出院”退藥，說明在醫(yī)師下醫(yī)囑時存在不合理的現(xiàn)象，如醫(yī)師錄入醫(yī)囑后需經(jīng)護士轉(zhuǎn)錄后再次錄入到護士站的計算機中才能發(fā)送至中心藥房，中間環(huán)節(jié)過多并且醫(yī)護之間未及時溝通，造成了退藥現(xiàn)象。我院藥劑科每日上午11時前接收病區(qū)當天的醫(yī)囑，在此之前，醫(yī)師都可以隨時修改醫(yī)囑，而大部分退藥發(fā)生在下午時段，說明醫(yī)師未及時調(diào)整用藥方案，或調(diào)整方案后未及時通知護士修改醫(yī)囑而造成退藥。另外一個原因是三級查房都集中在上午9點至11點，此時醫(yī)囑已經(jīng)傳送到中心藥房，查房后經(jīng)上級醫(yī)師指導而修改的醫(yī)囑（停藥/換藥），必然造成下午的退藥。退藥單占每日住院處方數(shù)的10.44%，說明藥師在處理住院處方時，有1/10的工作量是在處理退藥，這樣導致藥師工作效率降低，造成資源浪費。建議調(diào)整醫(yī)師下醫(yī)囑的時間，定為每日下午發(fā)送第2天的醫(yī)囑到中心藥房。

病房退藥品種第1位是抗生素，說明抗生素的使用管理仍需加強；病房退藥品種第2位是中藥注射劑，這類藥品應當在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導下使用，也需加強管理。

退藥并不是用藥流程中一個獨立的環(huán)節(jié)，而是與所有環(huán)節(jié)相關(guān)聯(lián)的，任何環(huán)節(jié)中出現(xiàn)差錯都有可能導致退藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。盡管本文中因用藥差錯導致的退藥僅占退藥總數(shù)的6.45%，但考慮到用藥差錯可能導致的嚴重危害，理應引起足夠的重視。國外早在1992年就有將退藥分析作為研究用藥差錯的方法之一的報道[3]，但國內(nèi)尚無類似文獻報道。本文首次分析了退藥中用藥差錯的情況。我院由于用藥差錯導致的退藥影響因素主要集中在計算機系統(tǒng)有缺陷或未正確錄入醫(yī)囑、醫(yī)患缺乏溝通等。綜上所述，建議改進用藥流程，增強醫(yī)、護、患之間的溝通，以此降低甚至避免退藥的發(fā)生。

[1] Reason J.Human error：models and management[J].British Medical Journal，2000，320：768.

[2] Anony.ASHP guidelines on preventing medication errors in hospitals[J].Am J Hosp Pharm，1993，50（2）：305.

[3] 宋滄桑，趙方允，王 麗.我院2004～2006年住院藥房退藥情況統(tǒng)計分析及管理對策[J].中國藥房，2008，19（25）：1994.

Analysis of Returned Medicine and Related Medication Errors in Our Hospital

GUAN Ying-zhuo，SHAO Hong
（Dept.of Pharmaceutical Administration&Clinical Pharmacy，School of Pharmaceutical Sciences，Peking University，Beijing 100191，China）
GUAN Ying-zhuo
（Beijing Aerospace General Hospital，Beijing 100076，China）

OBJECTIVE：To investigate medication workflow and to analyze the situation of returned medicines and that resulted from medication errors.METHODS：The medication workflow was designed by means of direct observation.The number of returned medicine application，types and influencing factors of returned medicine in wards from Jan.to Jun.in 2010were analyzed retrospectively.Returned medicines resulted from medication error was analyzed according to ASHP medication error classification.RESULTS：Medication workflow of our hospital involved 6kinds of staff，such as physicians，nurse and pharmacist.There were 13links of medication workflow，such as physician diagnosis，drug selection of physician and medication order entering.There were some unreasonable links and excessive intermediate link.Returned medicine of wards occupied 10.44%of average number of inpatient prescription.Main reasons of returned medicine were drug withdrawal or change，patient discharge and patient death，etc.Returned medicines resulted from medication error accounted for 6.45%.The types of medication error were prescribing error，compliance error and others.Main reasons of medication error were system defect and lacking of effective communication between patients and medical staff.CONCLUSION：It is suggested to improve medication workflow and strengthen the communication among physicians，nurses and patients to reduce and aviod the occurrence of drugs returned to pharmacy.

Returned medicine；Medication errors；Medication workflow；Analysis

R95

C

1001-0408（2011）17-1620-02

＊主管藥師，碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：010-68383895。E-mail：gyz_711@163.com

#通訊作者：副教授。研究方向：臨床藥學。電話：010-82805020。E-mail：shaoh@bjmu.edu.cn

2010-11-25

2011-02-12）