韓晟，盧靜，馮柳，唐堯，史錄文#

（1.北京大學(xué)藥學(xué)院，北京市 100191；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，成都市 610041）

我國公立醫(yī)院藥品銷售實(shí)行差別差率的可行性分析

韓晟1＊，盧靜2，馮柳1，唐堯2，史錄文1#

（1.北京大學(xué)藥學(xué)院，北京市 100191；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，成都市 610041）

目的：為我國公立醫(yī)院藥品銷售差別差率的推行提供參考。方法：通過文獻(xiàn)調(diào)研，在對全國范圍463家公立醫(yī)院藥品購銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理的基礎(chǔ)上，對不同價(jià)位區(qū)間設(shè)計(jì)不同加價(jià)率，并抽取12家典型醫(yī)院（三級、二級，綜合、專科、中醫(yī)）進(jìn)行測算分析。結(jié)果與結(jié)論：模擬測算結(jié)果證明，在合理設(shè)置不同價(jià)位藥品的分段區(qū)間（假設(shè)以8、40、100、2000元為不同加價(jià)率區(qū)分點(diǎn)）與加價(jià)率情況下，可以保證差別差率模式實(shí)施前后對公立醫(yī)院藥品銷售的總收入影響不大。而典型醫(yī)院分析的結(jié)果表明，不同級別、類型公立醫(yī)院藥品純收益受差別差率模式的影響差異較大。當(dāng)前我國公立醫(yī)院藥品銷售實(shí)行差別差率具有可行性，但在未來政策具體執(zhí)行中需要考慮不同級別、類型公立醫(yī)院的差異。

公立醫(yī)院；藥品銷售；差別差率

公立醫(yī)院藥品銷售實(shí)行差別差率的問題，是我國當(dāng)前醫(yī)療體制改革背景下，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革中的重要問題[1]?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要“通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”，以“對醫(yī)院銷售藥品開展差別加價(jià)、收取藥事服務(wù)費(fèi)等試點(diǎn)”為手段，目的在于“引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥”。本文旨在通過宏觀數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與具體醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營狀況相結(jié)合，對我國當(dāng)前公立醫(yī)院實(shí)行差別差率的可行性進(jìn)行分析，為推行相關(guān)工作提供參考。

1 公立醫(yī)院實(shí)行差別差率模式的背景

藥品是重要的醫(yī)療物資，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，藥品作為治療疾病過程中不可或缺的重要因素在整個(gè)醫(yī)療體系中起到了越來越重要的作用，而與此同時(shí)，藥品費(fèi)用的過快增長也帶來了一系列的問題。當(dāng)前，我國群眾“看病貴”的問題已經(jīng)成為社會關(guān)注的焦點(diǎn)，其中藥品費(fèi)用問題也受到了廣泛的關(guān)注[2]。

在我國，醫(yī)院是藥品消費(fèi)的主要場所，占到了整個(gè)藥品市場80%以上的份額。而公立醫(yī)院在我國的醫(yī)院體系中占據(jù)了最主要的地位?？梢哉f，公立醫(yī)院藥品費(fèi)用增長是藥品費(fèi)用高的主要構(gòu)成和直接體現(xiàn)，研究公立醫(yī)院藥品銷售問題具有重要意義[3]。

根據(jù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體設(shè)計(jì)要求，公立醫(yī)院的藥品銷售將在未來實(shí)行零差率[1]。但是，全國大、中型醫(yī)院的藥品銷售金額太大，在當(dāng)前全面取消“藥品加成”所面臨的資金缺口短時(shí)間內(nèi)將難以彌補(bǔ)[4]。因此，除了少部分大、中型公立醫(yī)院推行試點(diǎn)改革執(zhí)行“零差率”以外，其他大、中型公立醫(yī)院都將在一段時(shí)間內(nèi)采用藥品銷售“差別差率”的補(bǔ)償模式。

所謂醫(yī)院藥品銷售差別差率，是指在醫(yī)院銷售藥品的過程中，以藥品購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，低價(jià)藥加價(jià)率從高、高價(jià)藥加價(jià)率從低的藥品加成銷售模式。國內(nèi)、外經(jīng)驗(yàn)證明，這種模式可以有效抑制對醫(yī)院銷售高價(jià)藥品的不當(dāng)激勵(lì)，降低藥品總體費(fèi)用[5]。

2 數(shù)據(jù)來源、統(tǒng)計(jì)方法與結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)來源與統(tǒng)計(jì)方法

通過文獻(xiàn)調(diào)研，采用衛(wèi)生部《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》所載2002－2008年的數(shù)據(jù)，分析我國公立醫(yī)院收入總體狀況、藥品收支狀況及其所占總收入的比重。

選擇我國東、中、西部的北京、江蘇、安徽、湖南、廣東、重慶和寧夏等7省（區(qū)市）的不同級別和類型的公立醫(yī)院，對其2008年度全部藥品購銷記錄，即藥品通用名、商品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、進(jìn)貨價(jià)、銷售價(jià)、生產(chǎn)廠家等銷售情況進(jìn)行典型調(diào)查；同時(shí)，利用中國藥學(xué)會數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)擴(kuò)大樣本以符合統(tǒng)計(jì)要求，最終提取了463家公立醫(yī)院2008年全年的藥品銷售收入納入統(tǒng)計(jì)。通過統(tǒng)計(jì)分析，了解全國公立醫(yī)院2008年藥品實(shí)際銷售情況，分析樣本醫(yī)院藥品收支情況和不同價(jià)位的藥品在樣本醫(yī)院藥品收入中所占比重。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的藥品收支在醫(yī)院總收支中所占的比重很大。公立醫(yī)院藥品銷售實(shí)行差別差率政策改革，是對公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制調(diào)整的重要舉措。因此，首先需要分析公立醫(yī)院藥品收支的現(xiàn)狀，從而了解我國公立醫(yī)院藥品的經(jīng)營情況，為公立醫(yī)院藥品銷售實(shí)行差別差率政策的研究奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》2002－2008年的數(shù)據(jù)，筆者對我國公立醫(yī)院的藥品收入（藥品銷售收入）和支出（包括藥品購進(jìn)成本和其他藥事成本）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果如表1所示（注：“合計(jì)＊”項(xiàng)并非表列中“綜合醫(yī)院”、“中醫(yī)醫(yī)院”、“?？漆t(yī)院”相加的算術(shù)平均值，而是指全國綜合、中醫(yī)、專科3類醫(yī)院的總體平均值，即總體的藥品收入（支出）除以總醫(yī)院數(shù)所得；“毛利率＊＊”＝（藥品收入－藥品支出）/藥品支出）。

表12002 －2008年全國公立醫(yī)院平均藥品收入、藥品支出和毛利率Tab1 Average incomes and outcomes of drugs and gross margin in public hospitals from 2002to 2008

從表1公立醫(yī)院連續(xù)7年藥品收支變化情況可以看出：我國各類醫(yī)院的藥品收入和支出在2002－2008年間連續(xù)快速增長；藥品收支相比，其毛利率總體呈下降趨勢，綜合全國總體水平，2002年醫(yī)院藥品經(jīng)營的平均毛利率為13.91%，而到了2008年平均毛利率降為6.33%。

綜上可知，我國公立醫(yī)院的藥品銷售量逐年增大，而銷售利潤卻大幅減少。筆者進(jìn)一步分析了我國公立醫(yī)院藥品收支的詳細(xì)結(jié)構(gòu)，結(jié)果如表2所示（注：“合計(jì)＊”項(xiàng)指全國綜合、中醫(yī)、?？?類醫(yī)院的總體平均值，計(jì)算方法同表1；“藥事成本＊＊”項(xiàng)由統(tǒng)計(jì)年鑒中“藥品支出”減去“藥品費(fèi)支出”得到藥事部門除藥品采購?fù)獾钠渌?cái)務(wù)支出）。

由表2可以看出：①我國公立醫(yī)院的藥品銷售加成收入總量是逐年增加的；②醫(yī)院藥事成本也呈逐年增加趨勢；③我國公立醫(yī)院藥品銷售純收益在2006年以前逐年上升，而從2006年開始出現(xiàn)了2年的下降期，2008年又開始上升。之所以發(fā)生這樣的變化情況，主要是國家有關(guān)部門曾在2006年對我國公立醫(yī)院藥品銷售加價(jià)率進(jìn)行專項(xiàng)治理有關(guān)，結(jié)合數(shù)據(jù)分析，2005年之后的藥品銷售純收益下降與藥品銷售加價(jià)率調(diào)整的政策有直接關(guān)系。這說明，調(diào)整藥品銷售加價(jià)率對公立醫(yī)院的藥品純收益有較大影響。

表22002 －2008年全國公立醫(yī)院平均藥品加成收入、藥事成本和純收益Tab2 Average additional incomes，costs and pure profit of drugs in public hospitals from 2002to 2008

3 差別差率模式的理論可行性分析

3.1 理論分析

依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理分析，我國公立醫(yī)院藥品銷售加成收入等于單位銷售利潤乘以單位銷售量，即：醫(yī)院藥品銷售加成收入S＝∑Mi×Qi。其中：Mi表示第i種藥品的單位銷售利潤；Qi表示第i種藥品的銷量。

現(xiàn)行醫(yī)院藥品銷售是采取15%的固定加價(jià)率的方式，因此Mi＝15%×Pi（Pi表示第i種藥品的單價(jià)）。

將藥品銷量進(jìn)行進(jìn)一步分解，即：Qi＝Ri×Ni。其中：Ri表示第i種藥品的處方量（處方張數(shù)）；Ni表示第i種藥品平均在每處方上開出的量。

則醫(yī)院每種藥品銷售加成收入Si＝15%×Pi×Ri×Ni。

研究公立醫(yī)院藥品銷售從固定加價(jià)率的模式改為差別差率的模式，主要目的是在現(xiàn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制下，調(diào)整不同價(jià)位藥品的加價(jià)率，即低價(jià)藥實(shí)行高加價(jià)率，高價(jià)藥實(shí)行低加價(jià)率，利用價(jià)格杠桿，引導(dǎo)合理用藥。

在設(shè)計(jì)差別差率加價(jià)模式中，Ri和Ni可以通過醫(yī)療規(guī)范來進(jìn)行限制，價(jià)格Pi就成為此模式最重要的變量。因此，根據(jù)所調(diào)查463家樣本醫(yī)院不同價(jià)位藥品分布現(xiàn)狀，合理地設(shè)計(jì)不同價(jià)位藥品的區(qū)間和確定相應(yīng)的加價(jià)率，即可確保差別差率模型科學(xué)、可行。

3.2 高價(jià)藥與低價(jià)藥純收益的對稱補(bǔ)償關(guān)系

改革公立醫(yī)院藥品銷售固定加價(jià)率有一個(gè)前提，即保證公立醫(yī)院在執(zhí)行新的藥品加成政策后，藥品銷售總收益與執(zhí)行政策前相比差距不大，從而保證在不大幅度增加投入的情況下維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)營。本文以樣本醫(yī)院2008年藥品銷售數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過新的差別差率加成水平與原順加15%的加價(jià)水平相對比，比較前、后2種加成模式的純收益差異。為預(yù)測實(shí)施差別差率的可行性，課題組引入了“對稱補(bǔ)償”的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。具體計(jì)算方式如下：

其中：α為低價(jià)藥品增加的加價(jià)率，β為高價(jià)藥品減少的加價(jià)率。假設(shè)實(shí)行差別差率政策后醫(yī)院藥品收益不變，則：相對低價(jià)藥品購進(jìn)金額×α＝相對高價(jià)藥品購進(jìn)金額×β，即相對高價(jià)藥品加成收入減少的部分由相對低價(jià)藥品加成收入增加的部分彌補(bǔ)。

根據(jù)課題組研究結(jié)果，按照藥品不同價(jià)位區(qū)分的5個(gè)檔次：低價(jià)藥、較低價(jià)藥、中等價(jià)藥、較高價(jià)藥、高價(jià)藥，它們之間在藥品金額上有下列對應(yīng)關(guān)系：①低價(jià)（0，8]元藥品占加成總收入的3.35%，高價(jià)（2000，∞）元藥品占加成總收入的3.02%；②較低價(jià)（8，40]元藥品占加成總收入的30.8%，較高價(jià)（100，2000]元藥品占加成總收入的32.4%；③中等價(jià)（40，100]元藥品占加成總收入的30.8%。

根據(jù)上述不同價(jià)位藥品的對應(yīng)關(guān)系，在維持中等價(jià)（40，100]元藥品加價(jià)率15%不變的情況下，調(diào)節(jié)100元以上價(jià)位藥品與40元以下價(jià)位藥品的平均加價(jià)率，即可保證樣本醫(yī)院實(shí)施差別差率的收益與現(xiàn)行的固定加成總收入基本相當(dāng)。

3.3 不同價(jià)位區(qū)間的平均加價(jià)率測算

按照課題組確定的5檔次（低、較低、中、較高、高）藥品價(jià)格區(qū)間，采用所調(diào)查463家樣本醫(yī)院的數(shù)據(jù)，分別對低價(jià)藥品與高價(jià)藥品、較低價(jià)藥品與較高價(jià)藥品的對稱補(bǔ)償關(guān)系進(jìn)行測算，結(jié)果見表3、表4（表中主體數(shù)據(jù)表示藥品加成收入變化率）。

表3 低價(jià)與高價(jià)藥品對稱補(bǔ)償關(guān)系（%）Tab3 The symmetrical relation between low-price drug and high-price drug（%）

表4 較低價(jià)與較高價(jià)藥品對稱補(bǔ)償關(guān)系（%）Tab4 The symmetrical relation between less-low-price drug and less-high-price drug（%）

表3結(jié)果表明：①高價(jià)藥品實(shí)行零差率，低價(jià)藥品加價(jià)率調(diào)整到20.00%時(shí)，樣本醫(yī)院藥品加成收入平均下降僅2.44%；②高價(jià)藥品實(shí)行零差率，低價(jià)藥品加價(jià)率調(diào)整到30.00%時(shí)，樣本醫(yī)院藥品加成收入基本不變。

表4結(jié)果表明：①較低價(jià)藥品與較高價(jià)藥品上下調(diào)整加價(jià)率，對醫(yī)院藥品總體收入影響較大；②較高價(jià)藥品加價(jià)率降低到10.00%的時(shí)候，必須調(diào)整較低價(jià)藥品加價(jià)率至20.00%。

綜合上述情況，由于（0，8]元低價(jià)藥品和（2000，∞）元高價(jià)藥品的銷量和加成收入所占比重較低，所以對于這2個(gè)區(qū)段的加價(jià)率進(jìn)行調(diào)整對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品純收益的影響不大。高價(jià)藥品實(shí)行零差率或?qū)嵤┹^低額度的等額加價(jià)是可以考慮的。同樣，低價(jià)藥品即使給予30.00%的加價(jià)率也同樣具有可行性。

根據(jù)差別差率模式的基本假設(shè)，維持（40，100]元中等價(jià)位藥品加價(jià)率15.00%不變，則對（100，2000]元較高價(jià)格藥品和（8，40]元較低價(jià)格藥品的加價(jià)率調(diào)整變得尤為重要。根據(jù)模擬測算結(jié)果，當(dāng)較低價(jià)格藥品加價(jià)率調(diào)整為20.00%時(shí)，較高價(jià)格藥品加價(jià)率調(diào)整為10.00%，即可以維持所調(diào)查樣本醫(yī)院藥品銷售加成收入基本保持不變。

4 實(shí)行差別差率對公立醫(yī)院的可能影響的實(shí)例分析

上述差別差率的可行性測算都是以所調(diào)查的463家樣本醫(yī)院15%固定加價(jià)率收入平均水平的數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)進(jìn)行的。但是，不同級別和不同類型醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)不同，所設(shè)計(jì)的差別差率方案模式對不同級別和不同類型醫(yī)院的加成收入水平影響會存在差異。從理論上說，高價(jià)藥使用比例高于平均水平的醫(yī)院收入將會減少，而低價(jià)藥使用比例大的醫(yī)院收入將會增加。

為了證明實(shí)行差別差率模式醫(yī)院藥品加成收入水平變化情況，筆者以廣東省12家樣本醫(yī)院為例進(jìn)行了測算分析，以2008年藥品銷售加成收入為基準(zhǔn)，對低價(jià)藥、較低價(jià)藥、中等價(jià)藥、較高價(jià)藥和高價(jià)藥分別給予25%、20%、15%、10%、5%的加價(jià)率，測算實(shí)施差別差率后藥品加成收入水平變化情況，結(jié)果見表5。

表5 廣東省12家樣本醫(yī)院固定差率改為差別差率收入變化情況Tab5 Changes of income in 12sample hospitals in Guangdong province before and after fixed margin turns into differential margin

表5結(jié)果表明：（1）不同級別和不同類型的樣本醫(yī)院實(shí)行差別差率后，對于藥品銷售總收入的影響基本都不超過5%；（2）實(shí)施差別差率模式，各類二級醫(yī)院的藥品純收益均有較大幅度的上升；（3）實(shí)施差別差率模式，三級綜合醫(yī)院的藥品純收益有較大幅度的下降；（4）相比同級別的綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，中醫(yī)院的藥品純收益增長幅度較大；（5）不同類型的?？漆t(yī)院藥品純收益變化差異較大，腫瘤?？漆t(yī)院的純收益大幅下降。

推測不同級別、類型醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)的差異是造成這種現(xiàn)象的根本原因。高級別醫(yī)院的高價(jià)藥使用比例大，尤其部分?？漆t(yī)院的高價(jià)藥使用比例超過了公立醫(yī)院的平均水平。一般來說，大型三級醫(yī)院尤其是腫瘤?？漆t(yī)院重癥患者較多，高價(jià)藥品使用比例高有其合理性。同時(shí)，部分二級醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院在改革藥品銷售加價(jià)模式后，平均加成收入總水平將超過調(diào)整之前，除去其中的合理收益之外，可能存在的藥物濫用問題將使得部分醫(yī)院獲得超額利潤。隨著差別差率加價(jià)模式的實(shí)施，各類醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)都可能隨之發(fā)生變化，預(yù)計(jì)低價(jià)藥品的使用比例將會在各級醫(yī)院中有所上升，這樣對于收入減少比較多的三級醫(yī)院收入將會有所補(bǔ)償。

5 結(jié)語

在我國當(dāng)前“新醫(yī)改”的大背景下，公立醫(yī)院實(shí)行藥品銷售差別差率是逐步取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”的重要手段。本文在分析我國公立醫(yī)院藥品銷售總體環(huán)境的前提下，從理論上和實(shí)際測算上證明了在當(dāng)前我國實(shí)行藥品銷售差別差率的可行性。但是，基于全國公立醫(yī)院平均水平的測算在具體執(zhí)行環(huán)境下必然也面臨實(shí)際問題，經(jīng)過測算，對于不同級別、不同類型的公立醫(yī)院，藥品銷售實(shí)行差別差率前、后的收入水平變化不容忽視，希望有關(guān)部門在未來推進(jìn)藥品銷售差別差率政策時(shí)能夠給予關(guān)注，保證政策推行的合理、可行。

[1] 國家發(fā)展和改革委員會，衛(wèi)生部，人力資源和社會保障部.關(guān)于印發(fā)改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見的通知[S].發(fā)改價(jià)格[2009]2844號，2009.

[2] 孫利華，黃泰康，吳春福.用系統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)識“看病貴”與“藥價(jià)高”的關(guān)系[J].中國藥房，2006，17（24）：1844.

[3] 盧鳳霞.藥品價(jià)格管理國際比較分析（下）[J].價(jià)格理論與實(shí)踐，2002，7：37.

[5] 季樹忠，傅文軍.差別差率 順加作價(jià) 醫(yī)藥價(jià)改邁出實(shí)質(zhì)性一步——浙江省推行藥品順加作價(jià)的實(shí)踐探索[J].價(jià)格理論與實(shí)踐，2004，8：9.

Analysis of the Feasibility of Setting Differential Margin Mode for Drug Selling in Public Hospitals in China

HAN Sheng，F(xiàn)ENG Liu，SHI LU-wen
（School of Pharmacy，Peking University，Beijing 100191，China）
LU Jing，TANG Yao
（Dept.of Pharmacy，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the implementation of differential margin mode for drug selling in public hospitals in China.METHODS：After a literature review，statistical analysis of drug selling data was conducted among 463public hospitals，and then additional market rate of different price interval was confirmed.12typical hospitals（third class，secondary，comprehensive，specialty，TCM）were chosen to make a case study.RESULTS&CONCLUSIONS：Results of study show that the differential margin mode has little effect on the total income of drug selling in public hospitals when price intervals of drugs in different price ranges and additional market rate（8，40，100，2000yuan as interval point）have been set reasonably.Results of typical hospital analysis show that income net of different levels and types of public hospital are affected by differential margin mode significantly.The differential margin mode for drug selling is feasible in public hospital.The implementation of differential margin mode should consider about the difference of different levels and types of public hospital.

Public hospitals；Drug selling；Differential margin

R95；F763；F714

C

1001-0408（2011）17-1543-04

＊博士研究生。研究方向：藥事管理。電話：010-82801701-233。E-mail：hsh0126@163.com

#通訊作者：教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：藥事管理。電話：010-82805019。E-mail：shilu@bjmu.edu.cn

2010-12-14

2011-03-15）