褚燕琦，劉寧，賈丹，閆素英

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地，北京 100053)

衛(wèi)生部2006～2009年啟動(dòng)的臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作已經(jīng)結(jié)束，所培訓(xùn)的415名臨床藥師已開(kāi)始參與臨床治療工作。但這遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足目前醫(yī)院對(duì)臨床藥師的需求，2010年衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展臨床藥師培養(yǎng)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2010年4月在山東濟(jì)南召開(kāi)了帶教臨床藥師培訓(xùn)工作會(huì)議，目的是通過(guò)培訓(xùn)合格的臨床藥師帶教隊(duì)伍，為提高我國(guó)臨床藥師師資的整體水平打下基礎(chǔ)。我院是14家臨床藥師師資培訓(xùn)醫(yī)院之一，參與了臨床藥師師資培訓(xùn)工作。每批師資培訓(xùn)歷時(shí)2個(gè)月，主要包括理論帶教培訓(xùn)和實(shí)踐帶教培訓(xùn)。主要內(nèi)容有臨床查房帶教、藥歷書(shū)寫(xiě)和批改、病例討論的組織和匯報(bào)、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)等與藥學(xué)服務(wù)工作相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容。2010年9月，第2批師資學(xué)員已經(jīng)結(jié)業(yè)，筆者將在我院重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)受訓(xùn)的師資培訓(xùn)模式做一總結(jié)。

1 培訓(xùn)計(jì)劃

由于2個(gè)月的培訓(xùn)時(shí)間短暫，而要完成的工作內(nèi)容較多，一個(gè)專(zhuān)業(yè)同時(shí)有2名學(xué)員參加培訓(xùn)。因此，制定系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃是保證臨床藥師培訓(xùn)工作的重要保證［1］。詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃可以規(guī)范臨床帶教，提高帶教質(zhì)量。只有提前做出詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃才能保證培訓(xùn)效果，按時(shí)完成培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)計(jì)劃具體到每天每個(gè)人的工作內(nèi)容。在被培訓(xùn)的師資學(xué)員來(lái)到我院第一天，就讓他們看到自己的培訓(xùn)計(jì)劃，做到心中有數(shù)。

同時(shí)這也是一個(gè)示范教學(xué)的過(guò)程，由于這是一次師資的培訓(xùn)，因此培訓(xùn)計(jì)劃也是每個(gè)師資學(xué)員在今后帶教工作中不可缺少的首要內(nèi)容，使他們知道，做培訓(xùn)計(jì)劃的依據(jù)和培訓(xùn)計(jì)劃的重要性。

2 層層負(fù)責(zé)制

當(dāng)時(shí)我院有正在接受培訓(xùn)時(shí)間為1 a的臨床藥師兩名，因此，將這兩名學(xué)員分別分配給接受培訓(xùn)的師資學(xué)員，使他們不僅在理論上學(xué)習(xí)如何帶學(xué)生，而且能夠以帶教老師的身份來(lái)培訓(xùn)學(xué)員，在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)(具體模式見(jiàn)圖1)。

受訓(xùn)的師資學(xué)員主要職責(zé)有:在查房時(shí)對(duì)1 a學(xué)員的臨床工作進(jìn)行點(diǎn)評(píng);修改1 a學(xué)員的藥歷、病例分析;進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)等工作的組織和報(bào)告。最后我院帶教的臨床藥師再根據(jù)每位學(xué)員的不同情況分別做出點(diǎn)評(píng)和分析，使每位師資的學(xué)員認(rèn)識(shí)到自己在工作中的不足，不斷提高。

圖1 師資培訓(xùn)層層負(fù)責(zé)制模式圖

3 醫(yī)療查房和藥學(xué)查房相結(jié)合

雖然衛(wèi)生部規(guī)定師資培訓(xùn)2個(gè)月中參加醫(yī)療查房≥14次，藥學(xué)查房≥16次，也就是說(shuō)不要求師資學(xué)員天天參加臨床的查房，但是我院外科ICU患者周轉(zhuǎn)率較高，如果不能每天參加查房，那么對(duì)患者的病情就可能了解不全面，不熟悉患者病情就無(wú)法提出用藥建議。因此，在我院接受培訓(xùn)的師資學(xué)員要每天參加查房。為了提高工作效率，通常我們?cè)卺t(yī)療查房結(jié)束后就進(jìn)行藥學(xué)查房，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的患者，先由培訓(xùn)1 a的學(xué)員匯報(bào)病歷，提出問(wèn)題和建議。然后再由師資學(xué)員點(diǎn)評(píng)并提出問(wèn)題和建議，并且要對(duì)1 a學(xué)員匯報(bào)病歷時(shí)存在的臨床思維不合理、用藥分析不全面的部分進(jìn)行糾正。最后由帶教的臨床藥師對(duì)每位學(xué)員存在的不足之處做點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。

ICU查房過(guò)程中，要讓學(xué)員了解觀察患者癥狀和生命體征的重要性。例如，老年男性患者，因脊髓損傷入院，早上查房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿液顏色由前一天的深黃色變?yōu)槊倒寮t色，并且伴有肌酸激酶明顯升高。藥學(xué)查房時(shí)，師資學(xué)員說(shuō)出了這一變化，懷疑是橫紋肌溶解。而藥師經(jīng)?？紤]的橫紋肌溶解可能的原因是降脂的他汀類(lèi)藥物，而該患者并沒(méi)有這類(lèi)藥的用藥史。帶教的藥師用啟發(fā)式的方法讓大家去找可能的原因，首先排除疾病本身的因素，然后考慮藥物因素，并按照不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)得出結(jié)論，可能是核糖核酸B新的不良反應(yīng)。經(jīng)過(guò)建議醫(yī)生停藥，1周后患者的尿液和肌酸激酶都恢復(fù)正常。

通過(guò)這樣的訓(xùn)練可以使學(xué)員逐漸建立臨床思維，當(dāng)看到患者異常狀況時(shí)，不僅考慮藥物因素、還要分析疾病因素，檢驗(yàn)因素等情況，這樣才能提高和醫(yī)生的溝通效率，使醫(yī)生更多的接受藥師的用藥建議。

3 例會(huì)常規(guī)化

臨床藥師的工作水平要不斷進(jìn)步，就要不斷學(xué)習(xí)。因此，常規(guī)的例會(huì)必不可少。在師資培訓(xùn)過(guò)程中，要進(jìn)行藥品學(xué)習(xí)會(huì)、現(xiàn)行病例匯報(bào)會(huì)、病例討論會(huì)和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)例會(huì)。因此，不同的學(xué)習(xí)會(huì)議要有規(guī)律地召開(kāi)，使其常規(guī)化。藥品學(xué)習(xí)會(huì)是指對(duì)ICU病房常用藥品或者新進(jìn)藥品的學(xué)習(xí)。臨床藥師只有對(duì)藥品了解才能開(kāi)展進(jìn)一步的查房工作。

現(xiàn)行病例匯報(bào)會(huì)指對(duì)目前在醫(yī)院住院的患者可能存在的用藥問(wèn)題進(jìn)行討論，提出可行的干預(yù)計(jì)劃，以提高患者的用藥安全。例如上面提到的師資學(xué)員發(fā)現(xiàn)目前病房有患者肌酸激酶升高可能與藥物有關(guān)。經(jīng)過(guò)討論，篩選出最可疑的藥物，第2天建議醫(yī)生停藥，1周后患者的肌酸激酶恢復(fù)正常。

病例討論會(huì)指患者已經(jīng)出院，由師資學(xué)員就該患者最主要的治療進(jìn)行總結(jié)，將患者的病史和治療經(jīng)過(guò)總結(jié)成摘要并提出問(wèn)題，提前發(fā)給參加討論的藥師預(yù)習(xí)，在討論會(huì)上藥師各抒己見(jiàn)，最后由師資學(xué)員做系統(tǒng)的點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。病例討論會(huì)旨在圍繞明確的主題展開(kāi)討論，提高臨床藥師的臨床思維能力，系統(tǒng)地看待疾病的水平。例如師資學(xué)員對(duì)1例短腸綜合征患者在使用抗生素后出現(xiàn)腹瀉的病例進(jìn)行討論。通過(guò)討論使參與討論的藥師從腹瀉的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)等方面全面學(xué)習(xí)了與腹瀉相關(guān)的臨床知識(shí)，也更系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了抗生素相關(guān)性腹瀉與其他腹瀉的鑒別要點(diǎn)。

文獻(xiàn)學(xué)習(xí)例會(huì)是根據(jù)臨床工作可能遇到的問(wèn)題，檢索最新的文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，使臨床藥師的臨床知識(shí)不斷更新，這樣才能跟得上臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平。例如在外科ICU經(jīng)常會(huì)有患者出現(xiàn)術(shù)后高血壓，那么，術(shù)后血壓的控制是否和普通高血壓一樣?降壓速度、降壓水平是否有標(biāo)準(zhǔn)?師資學(xué)員根據(jù)這一問(wèn)題，進(jìn)行文獻(xiàn)的回顧和綜述。

因此，在臨床藥師的培養(yǎng)過(guò)程中，這些例會(huì)需要常規(guī)化，才能使臨床藥師的用藥水平不斷提高。

4 模擬教學(xué)

溝通能力是臨床藥師的基本技能之一。溝通無(wú)處不在，沒(méi)有一成不變的溝通方式，需要我們?cè)谂R床工作中不厭其煩，反復(fù)交流，不斷總結(jié)，讓患者了解疾病發(fā)展的不確定因素，理解診療過(guò)程和用藥方案［2］。由于在外科ICU，大多為術(shù)后患者，有時(shí)由于患者切口疼痛，疾病嚴(yán)重，患者不能配合藥師進(jìn)行疾病和用藥的交流。因此，在臨床藥師的培訓(xùn)教學(xué)中，模擬教學(xué)起著重要作用。培訓(xùn)的學(xué)員要先學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)和治療等臨床知識(shí)，然后結(jié)合真實(shí)的患者現(xiàn)病史情況，進(jìn)行角色扮演。例如，師資學(xué)員可以扮演患者，1 a的藥師來(lái)問(wèn)病史，然后其他觀摩的藥師做出點(diǎn)評(píng)。通過(guò)這樣的教學(xué)訓(xùn)練來(lái)提高藥師的問(wèn)診能力，使其對(duì)疾病有一定的了解。然后再去與患者進(jìn)行真實(shí)的交流，問(wèn)病史和進(jìn)行用藥教育，這樣的模式可以節(jié)約時(shí)間，在患者面前體現(xiàn)出更順利的溝通過(guò)程，從而更好地學(xué)習(xí)與患者的溝通技巧。

5 結(jié)束語(yǔ)

在我國(guó)目前的教育體制下，堅(jiān)持人才在校培養(yǎng)與繼續(xù)教育相結(jié)合是行之有效的方式［3］。臨床藥師帶教師資培訓(xùn)是教學(xué)相長(zhǎng)的過(guò)程，通過(guò)對(duì)培訓(xùn)臨床藥師師資學(xué)員的培訓(xùn)，提高學(xué)員的臨床查房帶教意識(shí)，鍛煉藥歷書(shū)寫(xiě)和批改能力，提高病例討論的組織和匯報(bào)、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)的能力，使得與藥學(xué)服務(wù)工作相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容得到全面開(kāi)展。同時(shí)，我院帶教臨床藥師受益匪淺，規(guī)范了我們的臨床藥師帶教工作，增長(zhǎng)了帶教經(jīng)驗(yàn)。帶教師資學(xué)員在2個(gè)月內(nèi)完全領(lǐng)會(huì)和掌握帶教技能有很大難度，因此，還需要在今后的工作中不斷改善總結(jié)，提高帶教水平。

［1］賈可.實(shí)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃在護(hù)理本科生帶教中的應(yīng)用［J］.家庭護(hù)士，2008，6(114):1959－1960.

［2］王槐志，張朝斌，唐藝宸，等.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生與外科手術(shù)患者的溝通能力［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(2):124.

［3］周建軍.論臨床藥師的培養(yǎng)方式及其技術(shù)應(yīng)用［J］.華章，2010，11:187.