任文賢

護理病歷是病人住院期間護理過程的客觀真實記錄。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施,對病歷書寫的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療護理質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要,關鍵是病歷質(zhì)量將面對來自病人及社會的挑剔及法律的約束[1]。因此,護理病歷不但要客觀、準確、真實地反映病人的病情與護理活動的技術要求,同時還應達到時限性、連續(xù)性、規(guī)范性等質(zhì)量要求[2]。只有做到完整、準確、真實地記錄病人的病情,才能真正維護自身的合法權益[3]。為了加強護士的法律意識,也為了提高護士書寫重癥護理記錄單的水平,筆者對2010年2月—12月我院重癥監(jiān)護病房(ICU)1 699份重癥護理記錄單進行了逐份檢查及書寫質(zhì)量考評。現(xiàn)總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2010年2月—12月所有入住ICU病人的重癥護理記錄單1 699份。其中腦挫裂傷及開顱術后424例,占25%;肺葉切除255例,占15%;膽囊切除膽總管探查術136例,占8%;慢性阻塞性肺氣腫136例,占 8%;胃癌根治102例,占6%;食管癌根治術85例,占5%;閉合性胸外傷51例,占3%;其他疾病510例,占30%。

1.2 方法

1.2.1 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理法 自2010年2月開始,在本科室選拔文書質(zhì)量控制護士,協(xié)助護士長每天對每份病歷進行檢查,實施病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,尤其是前一天新入院病人、危重病人、搶救病人的護理文書。

1.2.2 質(zhì)量檢查考評方法 按重癥護理記錄單評分標準評分,對1 699份重癥護理記錄單逐份逐項檢查,每月1次總結質(zhì)量控制。

1.2.3 環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標準 以山西省《病歷書寫規(guī)范》[4]和我院制定的重癥護理記錄單的書寫要求進行檢查。

1.2.4 建立護理病歷檢查記錄本 針對存在問題將檢查結果登記在記錄本上,通知責任人修改完善,并每天在晨會前匯報,護士長進行點評總結。

2 重癥護理記錄單中存在的缺陷及原因分析

2.1 重癥護理記錄單中存在的缺陷(見表1)

表1 1699份重癥護理記錄單缺陷項目

2.2 原因分析 ①記錄格式錯誤,刮除、涂改,頁碼錯誤、錯別字,漏記生命體征、液體及漏簽字,這幾項缺陷發(fā)生在工齡1年以下的護士占55%,1年～3年占40%,>3年僅占5%。表明低年資護士文書書寫基本功較差且未意識到真實記錄病歷的重要性。②病情描述不恰當、護理措施無效果評價,如物理降溫后繼續(xù)觀察體溫、心率變化;煩躁病人應用鎮(zhèn)靜劑后無評估是否緩解等。表明護士不能客觀真實地記錄病情,觀察病情不仔細。③出入量記錄不準確,表現(xiàn)在小結或總結時漏加前一頁的出/入量,造成出入量不準確,無法為醫(yī)生診斷、治療方案提供依據(jù)。④重抄未通知責任人,一人筆跡多人簽名、多人筆跡一人簽名,簽名不符。這表明護士責任心不強。⑤記錄與醫(yī)生不符,由于醫(yī)生和護士在查房和巡視時間上不盡一致,判斷上存在主觀因素,出現(xiàn)同一時間點記錄的內(nèi)容醫(yī)護存在矛盾,如在觀察病人的意識和瞳孔上,醫(yī)生在病歷中記錄意識為嗜睡,而護士觀察后記錄為淺昏迷,若病人病情發(fā)生急劇變化,有引起糾紛的潛在危險[5]。

3 對策

3.1 培訓是提高護士書寫病歷質(zhì)量的重要手段 每年對新進護士加強病歷書寫培訓和《醫(yī)療事故處理條例》、法律、法規(guī)的培訓。科室利用晨會交接班時間對存在問題進行講解,提高書寫技能,規(guī)范記錄,抓好“三基”訓練。同時強化護士法律觀念,提高自我保護意識。

3.2 重癥護理記錄單的書寫和管理 護士在臨床記錄時不但要有責任感還要有法律意識。一旦發(fā)生護患糾紛需要由醫(yī)院提供法律證據(jù),因此護士應在工作中增強證據(jù)意識,重視證據(jù)管理;并要增強法律意識,具備高度的工作責任心。嚴謹?shù)淖o理記錄不僅是為了病人,同時也為保護自己預置了1份保險。因為如果不及時書寫記錄客觀的生命體征及病情變化、藥物治療、護理操作、告知事項等情況,即使護士本身在醫(yī)療、護理過程中沒有過錯,也會因缺少證據(jù)而敗訴[6]。

3.3 提高護士業(yè)務水平和綜合素質(zhì) ICU病人需要記錄的內(nèi)容很多,護士要將觀察到或?qū)嵤┑膬?nèi)容詳細記錄在案。書寫護理文書時,醫(yī)護記錄必須相符,客觀真實,內(nèi)容連貫,重點突出,做到“做我所寫的,寫我所做的”,應用醫(yī)學術語,措詞恰當,避免不恰當?shù)恼Z句或錯字,以防留下糾紛隱患,導致護理糾紛的發(fā)生[7]。

3.4 加強重癥護理記錄單質(zhì)量管理 建立文書質(zhì)量考評制度并重視過程質(zhì)量控制,有效地實現(xiàn)重癥護理記錄書寫的自我檢查及出科前的質(zhì)量監(jiān)控,及時修正記錄缺陷,從而增強護士的工作責任心。促進不同層次人員的共同學習,提高其書寫能力。

4 小結

重癥護理記錄是護理文件的重要項目。護士通過對病情細心地觀察,認真地記錄,積累了大量完整的基礎資料,為危重病人的治療、病情分析提供有價值的信息。通過重癥護理記錄可以檢查護士對危重病人的護理工作質(zhì)量,總結經(jīng)驗,為醫(yī)療、護理、教學、科研提供寶貴資料。因此,對危重病人必須及時、認真、科學地記錄病情變化、治療、用藥、護理等項內(nèi)容。積極推進護理病歷的表格化,有助于規(guī)范護理病歷的書寫,減少護士書寫護理文書的時間,使護士的有效護理時間回歸病人,提高護士工作效率和護理質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn),加強護理病歷的環(huán)節(jié)管理,能加強全程質(zhì)量監(jiān)控與動態(tài)管理,把病歷質(zhì)量管理的重點移到出院歸檔前,及時發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施,這對提高護理病歷書寫質(zhì)量具有積極的意義。

[1]江敏,丘根祥.從醫(yī)療事故技術鑒定看臨床護理存在的缺陷及防范對策[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(12):732-733.

[2]張靜梅.科室質(zhì)量管理小組在護理文件全程監(jiān)控中的作用[J].護理管理雜志,2009,9(9):27.

[3]黃萍,陳俐,鄒郢.等.病案環(huán)節(jié)中質(zhì)量監(jiān)控是提高內(nèi)涵質(zhì)量的關鍵[J].中國病案,2009,10(1):12-13.

[4]李和平,李梅.病歷書寫規(guī)范[M].太原:山西科學技術出版社,2010:344.

[5]馮玉珍.護理記錄書寫中存在的問題及對策[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(8):80-81.

[6]王筱慧,葉文琴,朱建英,等.“舉證倒置”與護理管理新思維[J].解放軍護理雜志,2003,20(3):71.

[7]鞏玉秀.長期醫(yī)囑執(zhí)行單——醫(yī)療糾紛舉證的重要依據(jù)[J].中國護理管理,2007,7(3):9-11.