張 慧,徐靜華,姜建平

(平湖市第一人民醫(yī)院,浙江平湖 314200)

危重患者由于機體出現(xiàn)了嚴重的應激反應,發(fā)生一系列神經-內分泌系統(tǒng)變化,一方面升血糖激素包括兒茶酚胺、糖皮質激素、生長激素、胰高血糖素等升高,導致糖異生增加,另一方面出現(xiàn)胰島素抵抗,使血糖升高[1],患者即使在無糖尿病情況下也存在高血糖,從而導致許多嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。Vanden B等[2]提出了將外科ICU危重患者的血糖嚴格控制在4.4～6.1 mmol/L的強化胰島素治療方案,經臨床應用,明顯降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[3,4]。2008年8月至2010年8月,本院ICU對106例危重患者實施強化胰島素治療,現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 入組標準:入住ICU時間≥5 d;無糖尿病史患者2次隨機血糖≥11.1 mmol/L,有明確糖尿病史患者隨機血糖≥11.1 mmol/L;患者家屬要求治療。符合入組標準的患者106例,其中男62例、女44例;年齡18～78歲,平均年齡56.1歲;復合傷18例,重癥胰腺炎 8例,腦血管意外28例,各類重度中毒8例,感染性休克9例,急性心、肺疾病35例;應激性高血糖患者90例,有明確糖尿病史患者16例。

1.2 強化胰島素治療方法 采用相同血糖儀及配套血糖試紙監(jiān)測末梢血糖。用微泵輸入胰島素液(等滲鹽水50 ml+速效胰島素50 U),初始劑量、用法及維持劑量見表1、表2,要求將血糖控制在4.4～6.1 mmol/L;腸內營養(yǎng)時腸內營養(yǎng)液滴注不能間斷,避免發(fā)生致命性的低血糖反應[5];靜脈營養(yǎng)時將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及微量元素等配置到3 L袋中勻速靜脈泵注,3 L袋中按常規(guī)每4～6 g糖加入1 U胰島素。

表1 胰島素初始劑量及用法

表2 胰島素泵入維持劑量的調整

1.3 結果 106例患者血糖控制均滿意,其中5例患者發(fā)生低血糖反應,立即停用胰島素,同時靜脈注射50%葡萄糖40 ml,低血糖很快糾正。

2 護 理

2.1 血糖監(jiān)測 用快速血糖儀測毛細血管血糖(CBG)是一種有效監(jiān)控血糖的手段,對患者損傷較小。

2.1.1 監(jiān)測時間 危重患者初次監(jiān)測血糖后,醫(yī)生確定強化胰島素治療方案,治療2 h內每1 h測血糖,如＞11.1 mmol/L或＜4.4 mmol/L,報告醫(yī)生,按醫(yī)囑調節(jié)微泵及靜脈營養(yǎng)中胰島素用量,并再1 h測1次血糖,共 2次;如血糖在 4.4～11.1 mmol/L范圍,改每2 h測1次,共2次,當血糖在4.4～7.0 mmol/L范圍時,改每4 h監(jiān)測1次,直至停用胰島素;當患者血糖有反復時,及時報告醫(yī)生處理。

2.1.2 CBG監(jiān)測注意點 手指兩端末梢血管豐富而神經末梢少,因此以指端兩側采血為宜;用75%乙醇棉簽消毒指端后待干采血,以免乙醇與血液相混合影響檢測結果;針刺采血時,保證血液能自行流出,防止過分擠壓指端使組織液擠出與血液相混合而出現(xiàn)血糖假性偏低;避免在輸液側指端采血測血糖,防止液體中某些藥物影響血糖值,如維生素、谷胱甘肽等會使血糖偏低;妥善保護儀器及試紙,注意防潮;紙片測定區(qū)域保持清潔,手不可觸及,以免影響血糖檢測結果;定期校正血糖儀,24 h內需反復測定血糖者可不需重復校正;對血糖過高或過低的患者,結合臨床癥狀反復測定,必要時可復測靜脈血糖(VBG),若CBG＞22.2 mmol/L時,需抽靜脈血查VBG,為臨床治療提供保障。本組38例CBG ＞22.2 mmol/L,抽靜脈血查VBG。

2.2 用藥護理

2.2.1 胰島素的配置與保存 靜脈微泵內的胰島素配置液頻繁更換既造成藥物浪費,也增加感染機會,而配置液使用時間過長又會因胰島素的效能下降而影響療效。本科將50 U胰島素加入50 ml等滲鹽水作為靜脈微泵用藥,24 h更換1次胰島素配置液,既能確保臨床療效,又符合無菌操作原則;配置前認真核對胰島素型號、有效期和性狀,觀察有無變色和懸浮顆粒;抽取胰島素時確保劑量準確,抽吸前輕輕搖勻,避免劇烈震蕩;開瓶后將胰島素置于2～8°C冰箱內保存,存放時間最長1月。

2.2.2 微泵管理 靜脈微泵輸入胰島素液時,嚴格按醫(yī)囑劑量泵入,禁止在此通道內輸入其他藥物,以免引起血糖水平波動;更換胰島素液時,先關閉輸液通道,將泵連接管與輸液通道斷開,待微泵上注射器與泵連接管接好后再連接輸液通道,避免因微泵卡座移動不順滑觸及針栓,使其前移,導致胰島素快速輸入靜脈,引起低血糖反應;發(fā)現(xiàn)患者對藥物的反應性差,檢查輸藥管道是否通暢,如有無折疊、滲漏、堵塞以及微泵注射器是否卡到位。本組強化胰島素治療過程中,4例血糖控制不良,經檢查,1例輸液管折疊,1例微泵注射器未卡到位,2例三通管道夾閉,經對因處理后血糖控制良好。

2.2.3 低血糖的觀察 強化胰島素治療的主要風險是低血糖,及時發(fā)現(xiàn)并處理低血糖對搶救成功起相當重要的作用。因此,對患者加強觀察及血糖監(jiān)測,如患者心率加快、出冷汗、感心悸甚至出現(xiàn)煩躁不安、意識改變等癥狀時,立即快速監(jiān)測血糖,報告醫(yī)生,并做好搶救準備。本組5例出現(xiàn)低血糖反應,立即停用胰島素,同時靜脈注射50%葡萄糖40 ml,癥狀緩解,10 min后,重測血糖,示低血糖糾正。

2.3 心理護理 由于清醒患者對頻繁采血缺乏認識,加之疼痛和擔心費用等問題,可導致緊張、焦慮,甚至拒絕采血。因此,血糖監(jiān)測時,對患者解釋血糖監(jiān)測的意義,以消除顧慮,提高依從性。本組52例患者因擔心費用拒絕采血,經解釋、心理疏導后,能積極配合。

3 小 結

危重患者因應激反應及胰島素抵抗等出現(xiàn)高血糖癥狀,常采用強化胰島素治療,以降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。治療過程嚴密監(jiān)測血糖,及時按醫(yī)囑調整胰島素用量,加強胰島素的用藥護理,做好微泵管理,準確配置與保存胰島素,并嚴密觀察患者病情變化,嚴防低血糖發(fā)生,以保證強化胰島素治療的有效性。

[1]樊宇榮.強化胰島素治療對危重病危重病人的臨床意義[J].江西醫(yī)藥,2007,42(2):101-102.

[2]Vanden B,Wouters P,Weekers F,et al.Inten-sive insulin therapy in critically ill patients[J].N Eng J M ed,2001,349:1359.

[3]Vanden BG,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive in-sulin therapy in the medical ICU[J].N Engl J Med,2006,354(5):449-461.

[4]王靈聰.危重病人強化胰島素治療的研究[J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2005,15(12):739-740.

[5]李曉光.胃癌合并糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)支持及血糖監(jiān)控的護理[J].護理與康復,2007,6(10):677-678.