徐恩明 徐忠強 王智楠 吳展元

腺樣體肥大是兒童分泌性中耳炎的主要病因之一，同時也是導致分泌性中耳炎遷延不愈、反復發(fā)作的主要原因。因此，對分泌性中耳炎保守治療無效或反復發(fā)作、觀察3個月仍無好轉且伴腺樣體肥大的患兒常需行腺樣體切除術。2008年3月～2010年3月對98例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大的患兒在鼻內窺鏡直視下應用等離子刀切除腺樣體，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.12006年3月～2010年3月武漢市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的221例慢性分泌性中耳炎患兒，均經(jīng)抗炎、鼻部噴藥、咽鼓管吹張等保守治療無效，病程在6周以上，且均經(jīng)鼻咽部CT或鼻內窺鏡檢查顯示腺樣體肥大。其中2006年3月～2008年3月收治的123例采用傳統(tǒng)腺樣體刮除術(對照組)，男76例，女47例，男女之比為1.62：1；4～歲37例、6～歲62例、9～14歲24例，平均年齡6.98歲。2008年3月～2010年3月收治的98例采用鼻內鏡下等離子刀切除腺樣體(等離子刀組)，男61例，女37例，男女之比為1.69：1；4～歲43例、6～歲37例，9～14歲18例，平均年齡6.51歲。兩組患兒平均年齡、一般情況、病史、病程具有可比性，術后治療的藥物及方法相同。

1.2手術方法及療效判定標準 等離子刀組采用鼻內窺鏡、Storz冷光源及攝錄系統(tǒng)，在SONY監(jiān)視器下采用ENTec-coblator等離子刀切除腺樣體。常規(guī)全身麻醉后，鼻內窺鏡下用0.5%麻黃素棉片收縮鼻黏膜，吸凈鼻腔內分泌物，自一側鼻腔導入細硅膠管將軟腭拉起，充分暴露鼻咽腔及腺樣體組織，選用一次性Evac 70Xtra雙極等離子刀頭，直視下以等離子刀頭對腺樣體組織徹底消融，通過兩側鼻腔檢查術區(qū)確認無腺樣體組織殘留及出血后術畢。對照組采用傳統(tǒng)腺樣體刮除術。

所有患兒均在術后第5天行聲導抗檢查，此后再根據(jù)患兒的癥狀及電耳鏡下鼓膜情況復查聲導抗。

痊愈判斷標準為氣壓耳鏡下見滲出液消失，鼓膜活動良好，聲導抗檢查鼓室導抗圖為“A”型，術后純音或行為測聽閾值在20 dB HL。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SAS統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗和配對t檢驗。

2 結果

等離子刀組98例中94例在術后5天～3個月內聲導抗檢查恢復A型鼓室導抗圖，鼓膜活動良好，聽力恢復正常，有效率95.92%(94/98)，4例術后3個月后仍無明顯好轉，且伴輕度聽力下降，遂行鼓膜切開加置管術，術中均于中耳腔內取出膠凍樣分泌物，術后聽力恢復良好。本組無一例術后出血，且術后鼻塞、疼痛反應輕，無一例術后腺樣體殘留。

對照組123例中術后5天～3個月109例聲導抗檢查恢復A型鼓室導抗圖，鼓膜活動良好，聽力恢復正常，有效率88.62%(109/123)；余14例術后3個月仍無好轉，行鼓膜切開加置管術，術中自中耳腔取出膠凍樣分泌物者10例；鼻內窺鏡下見3例腺樣體組織殘留，1例左側咽鼓咽口少許瘢痕組織，經(jīng)清理并行鼓膜置管術后恢復良好。

可見，等離子刀組療效優(yōu)于對照組(經(jīng)χ2檢驗，P<0.05)，且等離子刀組術后鼓室導抗圖平均恢復時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(經(jīng)配對t檢驗，P<0.05)(表1)。

表1 兩組各年齡段患兒術后鼓室導抗圖恢復正常時間(天)

注：* 與對照組比較，P<0.05

3 討論

腺樣體肥大引起兒童分泌性中耳炎的機理是:①肥大的腺樣體組織壓迫、阻塞咽鼓管咽口，導致咽鼓管和中耳腔引流障礙；②增生的腺樣體組織是局部長期存在的感染灶，易引起咽鼓管的逆行感染；③鼻腔和鼻咽部的通氣障礙致使咽鼓管逆流，破壞咽鼓管正常生理功能；④腺樣體可以釋放炎性遞質，如前列腺素、組胺等，它們能增加血管通透性，引起咽鼓管和中耳黏膜水腫。因此當分泌性中耳炎保守治療無效和反復發(fā)作時應手術切除腺樣體[1,2]。傳統(tǒng)的腺樣體刮除術是在盲視下進行，存在腺樣體組織殘留和損傷咽鼓管咽口的可能性；且術后術區(qū)黏膜水腫及滲出明顯，不利于咽鼓管通氣功能恢復，從而延長了分泌性中耳炎痊愈的時間[3，4]。文中對照組行傳統(tǒng)腺樣體刮除術即發(fā)生腺樣體殘留3例，咽鼓管圓枕輕度損傷1例。

低溫等離子手術系統(tǒng)的核心技術是射頻消融，利用雙極回路技術，增強離子轉化能量，形成離子膜氣層并打開分子鍵，使組織凝固、壞死、脫落，溫度僅40～70 ℃，輻射深度僅為100 μm，對周圍組織的損傷小，屬微創(chuàng)手術。它以生理鹽水為電解質，可用于術中解剖、切除、消融及止血，可與鼻內鏡及監(jiān)視器結合，在直視下進行手術。因此，等離子刀有效地防止了手術殘留和手術副損傷，降低了術后出血的發(fā)生率，大大減輕了術后水腫對咽鼓管咽口的不良影響，有利于咽鼓管和中耳腔的引流和通氣，從而加快了分泌性中耳炎治愈的進程[5，6]。文中等離子刀組治愈率(95.92%)高于對照組(89.34%)，平均痊愈時間較對照組明顯縮短，且無一例發(fā)生腺樣體殘留及副損傷，充分體現(xiàn)了等離子刀的手術優(yōu)點。但目前該技術尚存在不足之處：一是術后偽膜脫落較晚，多在術后6～8天偽膜脫落，這就需要延長術后隨訪時間；二是手術費用較常規(guī)腺樣體刮除術高，在一定程度上增加了患兒家庭的經(jīng)濟負擔。

4 參考文獻

1 毛家軍，王華林．鼻內鏡下腺樣體切除術[J]．耳鼻喉-頭頸外科，2005,12：16.

2 李永奇，李源．腺樣體切除術與兒童分泌性中耳炎[J]．國外醫(yī)學耳鼻咽喉科學分冊,2001，25：138.

3 張英華，盛才華．兒童分泌性中耳炎合并腺樣體肥大的治療體會[J].聽力學及言語疾病雜志，2004,12：188.

4 SuzuKi M ,Watanaba T, Mogi G. Clinical, bacteriolgical,and histolagical study of adenoids in children[J].Am J Otolaryngol,1999,20:85．

5 李艷,徐平，周彬．低溫等離子刀腺樣體切除治療兒童分泌性中耳炎的體會[J].聽力學及言語疾病雜志，2008，17：150．

6 劉曉海，梁傳海．兒童腺樣體切除術對相關疾病預后的影響[J]．華西醫(yī)學，2009，24：40．