陳雪清 張忠心

隨著新生兒聽力篩查工作在全國的不斷普及和深入及聽力學(xué)檢測技術(shù)的不斷提高，越來越多的耳聾兒童得以早期診斷和干預(yù)，選配助聽器和植入人工耳蝸的耳聾兒童呈低齡化趨勢。如何對(duì)使用助聽裝置后的效果進(jìn)行評(píng)估，尤為重要[1]。由于家長最了解耳聾兒童，因此若使用由家長填寫的關(guān)于耳聾兒童在日常生活中的各種聽覺行為的問卷對(duì)耳聾兒童聽覺能力發(fā)展進(jìn)行評(píng)估，可有助于準(zhǔn)確全面地了解其使用助聽裝置后的效果。本研究使用小齡兒童聽覺發(fā)展測評(píng)工具中的《小齡兒童聽覺發(fā)展問卷之評(píng)價(jià)兒童聽覺行為的父母問卷》評(píng)估選配助聽器和植入人工耳蝸的耳聾兒童的聽覺能力[2]，為制定合理的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃提供資料和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 共有50名語前聾兒童(患兒組)參與本次調(diào)查，其中男34名，女16名。生理年齡(chronological age)為3～65個(gè)月，平均28±14個(gè)月。均在北京同仁醫(yī)院選配助聽器或接受人工耳蝸植入手術(shù)，其中，使用人工耳蝸和助聽器的耳聾兒童各25名，均為重度以上感音神經(jīng)性聽力損失。接受人工耳蝸植入手術(shù)的患兒術(shù)前均未使用過助聽器。根據(jù)測評(píng)工具的使用要求及方便與正常值對(duì)照，調(diào)查對(duì)象聽力年齡(hearing age)(即使用助聽器或人工耳蝸的時(shí)間)[2]均在24個(gè)月以內(nèi)，為0～21個(gè)月，平均8±5個(gè)月。

根據(jù)選配助聽器或植入人工耳蝸時(shí)的生理年齡將患兒組分為A組(≤3歲)和B組(>3歲)。其中A-HA組為A組中使用助聽器者，A-CI組為A組中使用人工耳蝸者，B-HA組為B組中使用助聽器者，B-CI組為B組中使用人工耳蝸者。

本次調(diào)查正常值即聽力正常兒童(正常組，N組)的聽覺能力發(fā)育水平資料直接引自小齡兒童聽覺發(fā)展測評(píng)工具[2]，生理年齡為0～24個(gè)月，正常兒童的聽力年齡與生理年齡相同[2]。

1.2評(píng)估材料及計(jì)分方法 評(píng)估包括兩大部分，第一部分為患兒一般情況調(diào)查，包括患兒年齡、選配助聽器日期、植入人工耳蝸日期、開機(jī)日期、出生時(shí)是否接受過聽力篩查等。

第二部分為小齡兒童聽覺發(fā)展測評(píng)工具中的《小齡兒童聽覺發(fā)展問卷之評(píng)價(jià)兒童聽覺行為的父母問卷》，分別評(píng)估耳聾兒童的聽覺感知、聽覺理解和言語形成等狀況，共35個(gè)閉合式問題。每個(gè)問題均以“是”和“否”作答?；卮稹笆恰钡?分，回答“否”不得分。總得分等于回答“是”的題目的總數(shù)，滿分為35分，得分越高，聽覺能力發(fā)展越好。

1.3評(píng)估步驟 評(píng)估在患兒選配助聽器或人工耳蝸開機(jī)后24個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，即在此時(shí)間段內(nèi)任意一次初診或復(fù)診時(shí)評(píng)估，每位耳聾兒童均評(píng)估一次。由家長填寫耳聾兒童的性別、出生日期、助聽器選配日期、人工耳蝸植入、開機(jī)日期及出生時(shí)是否接受過聽力篩查等基本信息。

評(píng)估問卷由家長逐一填寫。在填寫問卷之前，對(duì)家長進(jìn)行必要的指導(dǎo)，告知家長所有問題都有“是”和“否”兩個(gè)答案，請其在認(rèn)為合適的答案前打勾?！笆恰北硎疽阎辽僖淮斡^察到小兒有此種行為；“否”代表從未觀察到小兒有此種行為或不確定該如何回答。每個(gè)問題后面都有舉例說明，便于家長對(duì)問題的理解。在填寫過程中，專業(yè)人員對(duì)家長提出的問題給予詳盡解答和指導(dǎo)。

本次調(diào)查共收到有效問卷50份，每名耳聾兒童一份。使用excel軟件對(duì)評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并繪制擬合曲線。

2 結(jié)果

2.1患兒組選配助聽器或植入人工耳蝸年齡 參與本次調(diào)查的患兒選配助聽器或植入人工耳蝸的平均生理年齡為20±13個(gè)月，3歲以下(A組)32人(64%，32/50)，3歲以上(B組)18人(36%，18/50)。3歲前選配助聽器(A-HA組)的15人(60%，15/25)，3歲后選配助聽器(B-HA組)的10人(40%，10/25)，平均選配年齡為22±10個(gè)月。3歲前植入人工耳蝸(A-CI組)17人(68%，17/25)，3歲后植入人工耳蝸(B-CI組)8人(32%，8/25)，平均植入年齡為18±11個(gè)月。

2.2聽力篩查情況 患兒組中出生時(shí)接受過聽力篩查者33例(66%，33/50)，未接受過聽力篩查者17例(34%，17/50)。

2.3患兒組聽覺能力隨時(shí)間的發(fā)展情況 圖1、2的擬合曲線分別顯示了選配助聽器及植入人工耳蝸時(shí)年齡在3歲以下和以上的患兒其聽覺能力隨時(shí)間的變化。由擬合曲線可見，隨聽力年齡的增長，正常組、患兒組的聽覺能力均不斷提高，使用人工耳蝸的患兒聽覺能力進(jìn)步速度比佩戴助聽器的患兒快。A、B各組患兒的聽覺能力發(fā)展速度均比正常兒童慢。

圖1 3歲以下使用助聽裝置患兒聽覺能力得分隨時(shí)間的變化

圖2 3歲以上使用助聽裝置患兒聽覺能力得分隨時(shí)間的變化

圖3 3歲以上與3歲以下選配助聽器患兒聽覺能力得分隨時(shí)間的變化

圖4 3歲以上與3歲以下植入人工耳蝸患兒聽覺能力得分隨時(shí)間的變化

圖3、4的擬合曲線分別顯示了3歲以上與3歲以下選配助聽器和植入人工耳蝸患兒聽覺能力的差異。由擬合曲線可見， 3歲以上選配助聽器的患兒早期階段的聽覺能力得分較3歲以下選配助聽器的患兒高，但3歲以下選配助聽器的患兒聽覺能力發(fā)展速度比3歲以上快。在選配助聽器后2年左右，3歲前選配助聽器患兒的聽覺能力已經(jīng)趕上并超過了3歲后選配助聽器的患兒。人工耳蝸植入患兒的聽覺能力發(fā)展也具有同樣規(guī)律，在植入人工耳蝸1年半左右，3歲前植入人工耳蝸患兒的聽覺能力已經(jīng)趕上并超過了3歲后植入人工耳蝸的患兒。A、B兩組患兒聽覺能力的發(fā)展速度均比正常兒童慢。

3 討論

3.1使用助聽裝置患兒聽覺能力隨時(shí)間的發(fā)展規(guī)律 從文中結(jié)果看，隨聽力年齡的增長，患兒的聽覺能力均不斷提高，使用人工耳蝸患兒的聽覺能力比佩帶助聽器的患兒進(jìn)步快；3歲以下選配助聽器或植入人工耳蝸的患兒聽覺能力發(fā)展速度比3歲以上快。由此可見，對(duì)重度以上耳聾兒童若助聽器的補(bǔ)償不能滿足其需要，早期進(jìn)行人工耳蝸植入將是一個(gè)更好的選擇。使用助聽裝置時(shí)間越長，耳聾患兒聽覺能力發(fā)育越好，因此長期堅(jiān)持佩帶助聽器或人工耳蝸，將更有利于患兒的聽覺言語康復(fù)。

3.2問卷評(píng)估在助聽效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用 目前臨床上評(píng)估助聽效果的方法主要有助聽聽閾、插入增益、言語測聽等各種主客觀方法。由于這些測試都是在標(biāo)準(zhǔn)化的隔聲室中進(jìn)行，難以全面反映患兒在日常生活中的情況[3]。針對(duì)患兒聽覺能力的家長問卷調(diào)查彌補(bǔ)了這一不足，能較全面反映患兒的助聽裝置使用情況及聽覺言語康復(fù)效果。

隨著耳聾兒童獲得干預(yù)的時(shí)間越來越早，使用助聽裝置的兒童亦呈現(xiàn)低齡化的趨勢。這些患兒在獲得干預(yù)后的早期，由于年齡幼小不能配合檢查或由于語言能力的發(fā)育水平不能完成各項(xiàng)言語測試，臨床上經(jīng)常使用上述主客觀方法進(jìn)行助聽效果的評(píng)估。而問卷調(diào)查則無需兒童直接參與，通過選擇不同的問卷，采取詢問家長的方式獲得相關(guān)信息，可以對(duì)各個(gè)年齡段或不同聽覺和語言發(fā)育水平的兒童患者進(jìn)行評(píng)估，因此問卷調(diào)查可廣泛地應(yīng)用于臨床工作中。另外，言語測試因涉及語言問題，因此不能簡單地翻譯成中文后在臨床上使用，而需根據(jù)漢語的語音學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行編制。而問卷則不涉及語種的差異，可翻譯成中文后在臨床使用，當(dāng)然在使用前還需經(jīng)過信度和效度的測試，才能保證其科學(xué)性。

另外，耳聾兒童獲得有效干預(yù)后，其聽力水平基本穩(wěn)定，但其聽覺能力會(huì)隨著助聽裝置的使用時(shí)間延長而提高。前者可使用助聽聽閾等測聽手段進(jìn)行評(píng)價(jià)，而問卷調(diào)查則主要針對(duì)后者即聽覺能力進(jìn)行調(diào)查，主要用于評(píng)估耳聾兒童在獲得干預(yù)后的不同階段其聽覺能力的進(jìn)步情況。

本研究通過問卷調(diào)查可觀察到小齡聾兒使用助聽裝置后聽覺能力的發(fā)展規(guī)律，說明使用助聽裝置聾兒的聽覺能力發(fā)展存在個(gè)體差異，而且與聽力正常兒童存在差異，這些資料有助于家長在患兒選配助聽器或植入人工耳蝸后建立合理的期望值?；純旱那闆r各不相同，故各自聽覺言語康復(fù)水平進(jìn)展也不同。家長應(yīng)對(duì)小兒的康復(fù)進(jìn)步進(jìn)行縱向比較，而不是一味地與其他康復(fù)效果好的患兒進(jìn)行橫向比較，若家長沒有良好的心態(tài)，過分苛求小兒，則會(huì)影響患兒的心態(tài)，從而影響康復(fù)效果。另外，在聾兒聽覺言語康復(fù)過程中，若發(fā)現(xiàn)其聽覺能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于平均水平，應(yīng)及時(shí)尋找原因并對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整。如果現(xiàn)有的助聽裝置不能滿足聾兒的需要，應(yīng)及時(shí)更換。

3.3早期診斷和干預(yù)的重要性 早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)對(duì)聾兒的聽覺及語言交流能力的發(fā)展非常重要，兒童的聽覺語言發(fā)育存在敏感期，過了這一時(shí)期，其發(fā)育的可塑性就會(huì)明顯變小[4]。采取干預(yù)手段的時(shí)間越早，聽力言語康復(fù)效果越好。本次調(diào)查對(duì)象中有66%的患兒在出生時(shí)接受過聽力篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了聽力損失并早期選配了助聽器或植入了人工耳蝸。另外調(diào)查也顯示仍有34%的患兒出生時(shí)未接受聽力篩查，說明新生兒聽力篩查的普及還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

鄭蕓等[5]于2004年在某特殊教育學(xué)校對(duì)64名聾童的調(diào)查表明，3歲以前選配助聽器的聾兒占45%，平均選配年齡為64個(gè)月。本次調(diào)查結(jié)果顯示，3歲以前選配助聽器的耳聾兒童占60%，平均選配年齡為22個(gè)月，早期干預(yù)的比例明顯增加，早期干預(yù)的年齡顯著降低。這與新生兒聽力篩查的普及、聽力診斷技術(shù)的進(jìn)步、助聽器選配技術(shù)的提高、聽力學(xué)知識(shí)的宣傳、家長對(duì)早期干預(yù)重要性的理解等因素有關(guān)；另外也可能與地區(qū)間經(jīng)濟(jì)技術(shù)發(fā)展的不平衡有關(guān)。本次調(diào)查中仍有40%的聾兒是3歲以后選配的助聽器，說明全社會(huì)和家長對(duì)耳聾兒童的認(rèn)識(shí)還有待提高，還需加大宣傳力度。

本次調(diào)查的樣本數(shù)量較少，未來的研究應(yīng)加大樣本量，對(duì)影響聽覺能力發(fā)育的因素進(jìn)行更詳細(xì)的研究。若能對(duì)患兒進(jìn)行縱向跟蹤調(diào)查，得到他們不同時(shí)段聽覺能力發(fā)展的縱向結(jié)果，將能更好地了解患兒的聽覺能力發(fā)育過程。

4 參考文獻(xiàn)

1 陳雪清，劉莎，孔穎，等.不同月齡嬰幼兒人工耳蝸植入術(shù)后聽覺能力發(fā)育規(guī)律及特點(diǎn)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23：148.

2 王麗燕，梁巍.小齡兒童聽覺發(fā)展評(píng)測工具[M].北京：三辰影庫音像出版社，2009.36～41.

3 Osberger MJ, Geier L, Zimmerman-Phillips S, et al. Use of a parent--report scale to assess benefit in children given the Clarion cochlear implant[J]. Am J Otol, 1997,18:S79.

4 Sharma A, Dorman M, Kral A. The influence of a sensitive period on central auditory developments in children with unilateral and bilateral cochlear implants[J]. Hear Res, 2005,203: 134.

5 鄭蕓，王愷，孟照莉，等.64例語前聾童聽力學(xué)診治狀況結(jié)果分析[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志，2006(2)：20.